Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT không?

Bệnh viện tư nhân thường được đánh giá cao về chất lượng và nhiều người lựa chọn khám bệnh, do đó khi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không

KHÁM BỆNH Ở BỆNH VIỆN TƯ NHÂN CÓ ĐƯỢC BHYT

Câu hỏi của bạn:

      Chào Luật sư, trường hợp của tôi có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện quận Đống Đa, thành phố Hà Nội. Nếu tôi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh không? Tôi dùng đơn thuốc được kê ở bệnh viện tư nhân để mua thuốc tại bệnh viện quận Đống Đa có được bảo hiểm y tế hỗ trợ không? Cảm ơn Luật sư.

Câu trả lời của Luật sư:

      Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và đặt câu hỏi về khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về vấn đề khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT như sau:

Căn cứ pháp lý:

1. Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT được hiểu như thế nào?

     Có thể hiểu bệnh viện tư nhân là bệnh viện do cá nhân hoặc tổ chức thành lập, làm chủ đầu tư không có vốn nhà nước, hoạt động nhằm mục đích lợi nhuận, để cung ứng các dịch vụ y tế. Bệnh viện tư nhân được hoạt động kinh doanh khi đủ các điều kiện theo quy định pháp luật

     Hiện nay bệnh viện tư nhân được thành lập và hoạt động ngày càng nhiều để cung cấp các dịch vụ y tế, phục vụ sức khỏe. Chất lượng về dịch vụ và cơ sở khám chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân được đánh giá cao vì vậy ngoài bệnh viện công lập do nhà nước thành lập, bệnh viện tư nhân cũng góp phần trong hoạt động y tế, khám chữa bệnh cho người dân.

      Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Đây là chế độ nhằm giúp người tham gia BHYT về chi phí khám, chữa bệnh, các chế độ khác. Vì vậy, người tham  gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh luôn quan tâm đến chế độ này. 

     Vậy người tham gia BHYT khám chữa bệnh ở những cơ sở khám chữa bệnh nào để được hưởng BHYT, nếu khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân có được hưởng chế độ của BHYT.

2. Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT

     Việc khám chữa bệnh ở các cơ sở tư nhân hiện nay không còn quá xa lạ bởi các thủ tục đơn giản, thời gian khám chữa bệnh linh hoạt… Tuy nhiên, vấn đề mà nhiều người quan tâm đó là khi khám chữa bệnh tại các cơ sở này có được hưởng BHYT không?

2.1 Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có kí hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Điều 24 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

Điều 24. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế

     Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT thì đây cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở công lập.

     Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại bệnh viên tư nhân có ký hợp đồng KCB BHYT như sau:

  • Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyếnKhi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, bệnh nhân sẽ được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh theo các mức:

    • 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

    • 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

    • 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

  • Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng BHYT:

    • Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
    • Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
    • Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

     Hiện nay ở các tỉnh thành có rất nhiều cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT để người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc đến khám chữa bệnh mà vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT. Để biết được bệnh viện tư nhân nơi mình đến khám có phải cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay không, bạn đọc tra cứu tại cổng thông tin điện tử BHXH. 

2.2 Khám bệnh ở bệnh viện tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

      Đối với bệnh viện tư nhân, cơ sở y tế khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì người đi khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại các cơ sở này vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh.

     Khoản 2 Điều 31 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

Điều 31: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

….

     Theo đó, nếu người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng KCB BHYT sẽ phải tự mình thanh toán trước chi phí KCB, sau đó làm thủ tục yêu cầu Qũy BHYT thanh toán lại một phần chi phí.

     Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT:

Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

     Mức lương cơ sở năm 2021 là 1.490.000 đồng, vậy mức hưởng tối đa được BHYT thanh toán trực tiếp như sau:

  • KCB tại tuyến huyện
    • Điều trị ngoại trú: Không quá 223.500 đồng
    • Điều trị nội trú: không quá 745.000 đồng
  • KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Chỉ áp dụng điều trị nội trú: không quá 1.490.000 đồng
  • KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Chỉ áp dụng điều trị nội trú:  không quá 3.725.000 đồng

     Riêng trường hợp cấp cứu, người người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân), vẫn được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

3. Trường hợp dùng đơn của bệnh viện tư nhân mua thuốc tại bệnh viện 

Khoản 5 Điều 5 thông tư 30/2018/TT-BYT quy định trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh như sau:

Điều 5: Tổ chức thực hiện

….

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, kể cả những thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế;

b) Cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh bảo hiểm y tế theo danh mục thuốc đã xây dựng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế danh mục thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và danh mục thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế để làm cơ sở thanh toán;

      Do đó, trường hợp bệnh viện tư nhân nếu có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT sẽ được bệnh viện tư nhân cung ứng đầy đủ thuốc theo yêu cầu điều trị và theo danh mục thuốc của cơ sở KCB. Trường hợp bạn dùng hóa đơn thuốc của bệnh viện tư nhân đến mua thuốc tại bệnh viện Đống Đa thì không được BHYT chi trả chế động BHYT, không được chi trả hóa đơn thuốc mà bệnh viện tư nhân đã kê khai.

Kết luận:

     Như vậy, khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở tư nhân, người tham gia BHYT càn cân nhắc kỹ chọn cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo hưởng quyền lợi BHYT. Khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân có ký kết hợp đồng chám chữa bệnh BHYT người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng các quyền lợi BHYT, nhưng nếu khám chữa bệnh tại các cơ sở tư nhân không ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, người tham gia BHYT vẫn được BHYT chi trả các khoản khám chữa bệnh nhưng ở mức tối đa theo quy định.

4. Tình huống tham khảo:

      Chào Luật sư, tôi có đi khám tại phòng khám đa khoa tư nhân và theo tôi được biết thông qua tra cứu thì phòng khám này không hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Theo như tôi biết khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhan không có hợp dồng khám chữa bệnh sẽ được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh. Vậy làm sao để tôi nhận được khoản thanh toán này.

Thủ tục để bạn được hưởng khoản chi phí thanh toán trực tiếp từ BHYT như sau:

Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ

     Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

Hồ sơ bao gồm: Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

  • Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
    • Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
    • Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
  • Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết

     Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

     Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về vấn đề khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT:

Tư vấn qua Tổng đài 19006500: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về vấn đề khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT, các trường hợp để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, mức hưởng BHYT,… Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cư thời gian nào ,  tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn.

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi về khám bệnh ỏ bệnh viện tư nhân về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

Tư vấn trực tiếp: Nếu bạn sắp xếp được công việc và thời gian bạn có thể đến trực tiếp Công ty Luật Toàn Quốc để được tư vấn. Lưu ý trước khi đến bạn nên gửi câu hỏi, tài liệu kèm theo và gọi điện đặt lịch hẹn tư vấn trước để Luật Toàn Quốc sắp xếp Luật Sư tư vấn cho bạn, khi đi bạn nhớ mang theo hồ sơ.

Dịch vụ thực tế: Luật Toàn Quốc cung cấp dịch vụ pháp lý về khám bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT như: soạn thảo, kê khai hồ sơ thanh toán BHYT; nộp hồ sơ thanh toán BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH…

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Minh Huyền