Quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh được giải quyết như thế nào?

Thẻ BHYT là căn cứ để được hưởng BHYT, khi đi KCB cần phải xuất trình được thẻ BHYT, vậy khi quên mang thẻ BHYT khi đi KCB thì như thế nào?

QUÊN MANG THẺ BHYT KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH

Câu hỏi của bạn:

     Chào Luật sư, tôi có câu hỏi liên quan đến Bảo hiểm y tế mong Luật sư tư vấn giúp tôi. Vừa rồi tôi có đi khám bệnh tại bệnh viện quận Cầu Giấy, Hà Nội. Tôi có thẻ bảo hiểm y tế nhưng lại quên mang thẻ BHYT khi đi KCB nên tôi phải trả trước số tiền khám chữa bệnh. Theo như tôi được biết dù không mang thẻ BHYT khi đi KCB vẫn được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh. Vậy làm thế nào để nhận được khoản chi phí mà BHYT chi trả? Cảm ơn Luật sư!

Câu trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã quan tâm và gửi câu hỏi về quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về vấn đề quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh như sau:

Căn cứ pháp lý:

1. Quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh được hiểu như thế nào?

     Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là loại thẻ do cơ quan có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định. Thẻ bảo hiểm y tế là căn cứ quan trọng để Qũy BHYT thanh toán một  phần hoặc toàn bộ các chi phí khám chữa bệnh.

      Theo quy định, người dân tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ tùy thân khác. Vậy khi quên hoặc không mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh thì có được Qũy BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh không? Cần làm như thế nào để đảm bảo quyền và lợi ích của người khám chữa bệnh BHYT khi quên mang thẻ?

2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

     Theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014  về thủ tục khám chữa bệnh BHYT như sau:

Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

      Trong khi đó, hiện nay, mẫu thẻ BHYT giấy hiện sử dụng không có ảnh của người tham gia. Vì vậy, để được thanh toán chi phí KCB, người dân cần phải xuất trình đồng thời thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân của mình. Do đó, nếu không mang theo thẻ BHYT, người bệnh được coi là không thực hiện đúng thủ tục KCB BHYT

3. Quên mang thẻ BHYT có được BHYT chi trả chi phí KCB không?

     Như đã nêu trên khi quên mang thẻ BHYT khi đi KCB là không thực hiện đúng thủ tục khám, chữa bệnh BHYT, nhưng tại Điều 31 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung 2014 có quy định:

Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

      Theo điểm b Khoản 2 Điều 31 thì người khám chữa bệnh quên mang thẻ BHYT sẽ được Qũy BHYT chi trả trực tiếp thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng. 

      Như vậy, khi quên mang thẻ BHYT, người bệnh sẽ phải tự mình phải thanh toán toàn bộ chi phí tại bệnh viện nơi mình điều trị rồi sau đó mới làm thủ tục để được Qũy BHYT thanh toán một phần chi phí KCB.

Lưu ý:

     Tháng 11 năm 2020, Thủ tướng đã bấm nút công bố Ứng dụng Bảo hiểm xã hội số VssID. Ứng dụng được kỳ vọng sẽ thay thế Thẻ BHYT giấy hiện nay.

     Tại Công văn số 3717/BHXH-CNTT hướng dẫn sử dụng ứng dụng này, việc thí điểm sử dụng thẻ BHYT trên ứng dụng VssID được áp dụng đối với 10 tỉnh bị ảnh hưởng nặng nề của bão lũ gồm: Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa thiên – Huế, Đà Nẵng, Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Kon Tum.

     Theo đó, với ứng dụng VssID, người dân 10 tỉnh nói trên có thể đi khám chữa bệnh mà không cần mang thẻ BHYT giấy mà vẫn được hưởng chế độ như bình thường. Còn các tỉnh thành khác sẽ sớm được triển khai trong thời gian tới.

4. Mức thanh toán BHYT khi đi khám, chữa bệnh quên mang thẻ BHYT

      Các trường hợp khám chữa bệnh quên mang thẻ BHYT ở các tỉnh thành khác vẫn được coi là khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật BHYT. Theo đó, người bệnh sẽ được thanh toán theo khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

     Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, theo đó mức thanh toán trực tiếp khi không mang thẻ BHYT tối đa không quá:

  • 745.000 đồng đối với khám, chữa bệnh nội trú;
  • 223.500 đồng đối với khám, chữa bệnh ngoại trú

5. Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi KCB quên mang thẻ BHYT

     Căn cứ quy định tại Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để nhận tiền BHYT được thanh toán trực tiếp, người bệnh cần tiến hành theo các thủ tục sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

  • Thẻ bảo hiểm y tế;
  • Giấy chứng minh nhân thân;
  • Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;
– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Nộp hồ sơ

     Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 3: Cơ quan BHXH có thẩm quyền giải quyết

Theo quy định Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

  • Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
  • Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
  • Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Kết luận:

      Như vậy, quên mang thẻ BHYT khi đi KCB, người khám chữa bệnh sẽ tự chi trả các khoản tiền khám chữa bệnh và  sẽ được Qũy BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức tối đa 223.500 đồng khi khám, chữa bệnh ngoại trú; 745.000 đồng khi điều trị nội trú. Để được Qũy BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi người khám chữa bệnh cư trú.

6. Tình huống tham khảo:

     Chào Luật sư, trường hợp của tôi có ông bị bệnh và phải đưa đi cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh nhưng không mang thẻ BHYT. Vậy trường hợp của ông tôi có được hưởng BHYT không? Hiện tại ông tôi vẫn đang phải nằm viện. Cảm ơn Luật sư.

     Theo quy định, khi đi khám chữa bệnh người khám chữa bệnh phải xuất được thẻ BHYT để được khám chữa bệnh BHYT. 

      Thông thường, khi đến khám chữa bệnh BHYT, việc xuất trình các giấy tờ trên được thực hiện ngay khi làm thủ tục. Nhưng với trường hợp cấp cứu, người bệnh không cần có ngay nhưng phải đảm bảo trước khi ra viện xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân. Nội dung này được quy định cụ thể tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018:

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. 

    Như vậy, nếu không mang thẻ BHYT khi nhập viện cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi liên quan đến BHYT, miễn sao trước khi ra viện xuất trình được thẻ BHYT. Nhưng nếu đến khi ra viện vẫn không xuất trình được thẻ BHYT thì người bệnh chỉ được Qũy BHYT thanh toán trực tiếp một phần chi phí.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về vấn đề quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh:

Tư vấn qua Tổng đài 19006500: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về vấn đề như quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh như: thời hạn thẻ bảo hiểm y tếmức hưởng bảo hiểm y tếmất chứng minh nhân dân có đi khám chữa bệnh được không… Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cư thời gian nào chúng tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn.

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi liên quan đến vấn đề quên mang thẻ BHYT khi đi KCB về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

Tư vấn trực tiếp: Nếu bạn sắp xếp được công việc và thời gian bạn có thể đến trực tiếp Công ty Luật Toàn Quốc để được tư vấn về vấn đề quên mang thẻ BHYT khi đi KCB. Lưu ý trước khi đến bạn nên gửi câu hỏi, tài liệu kèm theo và gọi điện đặt lịch hẹn tư vấn trước để Luật Toàn Quốc sắp xếp Luật Sư tư vấn cho bạn, khi đi bạn nhớ mang theo hồ sơ.

Dịch vụ thực tế: Luật Toàn Quốc cung cấp dịch vụ pháp lý về vấn đề quên mang thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh như sau: chuẩn bị hồ sơ để được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, kê khai hồ sơ thanh toán BHYT trực tiếp…

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.
Chuyên viên: Minh Huyền