MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 2021 

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Tải Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 là gì 

     Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) đã định nghĩa như sau về bảo hiểm y tế: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện".

     Bảo hiểm y tế là một trong những chế độ bảo hiểm đầy nhân văn và tiến bộ, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đến sức khỏe của cả cộng đồng. 

     Tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà mức hưởng cũng sẽ khác nhau, tuy nhiên khác với các chế độ bảo hiểm xã hội khác, mức hưởng bảo hiểm y tế không phụ thuộc vào mức đóng của người lao động mà sẽ dựa theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi khám bệnh đúng tuyến 

     Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) như sau:

     Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh đúng tuyến được chia thành ba mức như sau:

          Thứ nhất, 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau: 

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

          Thứ hai, 95% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

         Thứ ba, 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

     Các đối tượng không thuộc những trường hợp trên khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ có mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh. 

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi khám bệnh trái tuyến 

     Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế phải đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu, trong trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng cũng sẽ có những thay đổi nhất định. Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ có mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú cho đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     Lưu ý: Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt, việc khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn sẽ được hưởng như đúng tuyến. Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng như đúng tuyến.

     Quan trọng nhất, theo quy định tại khoản 6 thì kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến. 

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến 

     Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 cũng sẽ có những thay đổi nhất định khi chuyển tuyến, vấn đề này hiện nay được quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, "Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".

     Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến được xác định như sau: 

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     KẾT LUẬN: Khác với các loại bảo hiểm khác, mức hưởng của bảo hiểm y tế không phụ thuộc vào mức đóng góp vào Quỹ bảo hiểm mà sẽ được chi trả dựa vào theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 hiện nay có nhiều quy định có lợi cho người tham gia, chính sách này thể hiện tinh thần tương thần tương ái, san sẻ khó khăn, hoạn nạn trong cộng đồng. 

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP 

     Theo thông tin mà chúng tôi nhận được thì hiện nay đang có nhu cầu tìm hiểu về mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến. 

     Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau: "Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

      Đối chiếu với khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì trường hợp của bạn hiện được quy định tại điểm b có thể thấy rằng mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

     Như vậy, theo thông tin mà bạn cung cấp, việc bệnh viện xác định mức hưởng bảo hiểm y tế như vậy là đúng quy định của pháp luật, kể từ ngày 01 tháng 01 thì mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến mới là 100% chi phí điều trị nội trú. 

 Chuyên viên: Hải Quỳnh