Những lưu ý về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021

Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia.

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 2021 

Câu hỏi của bạn:

     Thưa Luật sư, tôi có một vấn đề muốn nhờ Luật sư tư vấn giúp.

     Như tôi được biết là từ năm 2021 thì hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến hay trái tuyến cũng được hưởng như nhau nhưng hiện tôi không biết thông tin này có đúng hay không. Vậy tôi muốn hỏi Luật sư về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021.

     Tôi mong nhận được câu trả lời của Luật sư. Tôi xin cảm ơn.

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 như sau:

Căn cứ pháp lý:

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 là gì 

     Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) đã định nghĩa như sau về bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

     Bảo hiểm y tế là một trong những chế độ bảo hiểm đầy nhân văn và tiến bộ, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đến sức khỏe của cả cộng đồng. 

     Tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà mức hưởng cũng sẽ khác nhau, tuy nhiên khác với các chế độ bảo hiểm xã hội khác, mức hưởng bảo hiểm y tế không phụ thuộc vào mức đóng của người lao động mà sẽ dựa theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi khám bệnh đúng tuyến 

     Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

     Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh đúng tuyến được chia thành ba mức như sau:

          Thứ nhất, 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau: 

  • Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

  • Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

  • Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

  • Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

  • Trẻ em dưới 6 tuổi;

  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

  • Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

  • Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

  • Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

  • Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

          Thứ hai, 95% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

  • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

         Thứ ba, 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

     Các đối tượng không thuộc những trường hợp trên khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ có mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh. 

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi khám bệnh trái tuyến 

     Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế phải đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu, trong trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng cũng sẽ có những thay đổi nhất định. Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ có mức hưởng như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú cho đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     Lưu ý: Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt, việc khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn sẽ được hưởng như đúng tuyến. Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng như đúng tuyến.

     Quan trọng nhất, theo quy định tại khoản 6 thì kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến. 

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến 

     Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 cũng sẽ có những thay đổi nhất định khi chuyển tuyến, vấn đề này hiện nay được quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, “Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

     Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến được xác định như sau: 

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     KẾT LUẬN: Khác với các loại bảo hiểm khác, mức hưởng của bảo hiểm y tế không phụ thuộc vào mức đóng góp vào Quỹ bảo hiểm mà sẽ được chi trả dựa vào theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 hiện nay có nhiều quy định có lợi cho người tham gia, chính sách này thể hiện tinh thần tương thần tương ái, san sẻ khó khăn, hoạn nạn trong cộng đồng. 

5. Tình huống tham khảo về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021

     Thưa Luật sư, hiện nay tôi có một vấn đề muốn nhờ Luật sư tư vấn:

    Đợt tháng 10 vừa rồi tôi có đi khám nhưng bệnh tình không thuyên giảm, bác sĩ có đề nghị chuyển lên bệnh viện tỉnh để chữa. Tôi cũng đã đồng ý và làm thủ tục chuyển tuyến. Theo thông tin mà tôi biết thì hiện nay chuyển tuyến vẫn được hưởng như ban đầu nhưng khi thanh toán viện phí, họ chỉ giảm 60% và bảo rằng sang năm mới được như thế. Vậy tôi muốn hỏi Luật sư là bệnh viện làm như thế có đúng không.

     Tôi mong nhận được câu trả lời từ Luật sư. Tôi xin cảm ơn.

Căn cứ pháp lý:

  • Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014
  • Nghị định 146/2018/NĐ-CP 

     Theo thông tin mà chúng tôi nhận được thì hiện nay đang có nhu cầu tìm hiểu về mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến. 

     Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau: “Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

      Đối chiếu với khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì trường hợp của bạn hiện được quy định tại điểm b có thể thấy rằng mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

     Như vậy, theo thông tin mà bạn cung cấp, việc bệnh viện xác định mức hưởng bảo hiểm y tế như vậy là đúng quy định của pháp luật, kể từ ngày 01 tháng 01 thì mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 khi chuyển tuyến mới là 100% chi phí điều trị nội trú. 

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021:

Tư vấn qua Tổng đài 19006500: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 như điều kiện hưởng, thời gian hưởng… Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cư thời gian nào chúng tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn.

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 hoặc các câu hỏi khác về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

Tư vấn trực tiếp: Nếu bạn sắp xếp được công việc và thời gian bạn có thể đến trực tiếp Công ty Luật Toàn Quốc để được tư vấn. Lưu ý trước khi đến bạn nên gửi câu hỏi, tài liệu kèm theo và gọi điện đặt lịch hẹn tư vấn trước để Luật Toàn Quốc sắp xếp Luật Sư tư vấn cho bạn, khi đi bạn nhớ mang theo hồ sơ.

Dịch vụ thực tế: Luật Toàn Quốc cung cấp dịch vụ pháp lý về mức hưởng bảo hiểm y tế 2021 như sau: soạn thảo thư tư vấn, tư vấn quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

 Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

 Chuyên viên: Hải Quỳnh