Quy định về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Quy định về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2020 và mức hưởng đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định mới nhất.

TRƯỜNG HỢP KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN

Câu hỏi của bạn về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến:

    Chào Luật sư, tôi muốn hỏi trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến và mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến? Tôi xin chân thành cảm ơn Luật sư.

Câu trả lời của Luật sư về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

1. Cơ sở pháp lý về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

2.  Nội dung tư vấn về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

     Bạn đang muốn biết về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Đối với vấn đề trên, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

2.1. Các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến

     Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

     Bên cạnh đó theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã bãi bỏ quy định tại khoản 6 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

Điều 41. Hiệu lực thi hành

2. Các văn bản sau đây hết hiệu lực thi hành, kể từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành: …

đ) Khoản 6 Điều 11…Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

     Như vậy, các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các trường hợp sau:

  • Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

  • Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

  • Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

  • Trường hợp cấp cứu nhưng phải được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

     Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

      Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến còn được hướng dẫn cụ thể bới Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể như sau:

  • 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng sau:

      –  Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

      – Cựu chiến binh.

     –  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

     –  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

      –  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.

     – Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

      – Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các trường hợp:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

– Trẻ em dưới 6 tuổi.

  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
  • 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau:

     –  Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

     – Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

     – Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

     – Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều  và không thuộc trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cn đa chiu áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.

  •  80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
  • Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

     KẾT LUẬN: Như vậy hiện nay các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, đi khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến, đi khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và trường hợp cấp cứu. Tùy thuộc vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có những mức hưởng bảo hiểm y tế khác nhau là 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh. Trong trường hợp mà một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

     Bài viết tham khảo:

      Để được tư vấn chi tiết về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyếnquý khách vui lòng liên hệ tới để được luật sư tư vấn Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: lienhe@luattoanquoc.com Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

                                                                                                                    Chuyên viên: Nguyễn Ngọc