MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ BÃI NGANG TRÁI TUYẾN  Câu hỏi của bạn:

     Em có thẻ bảo hiểm bãi ngang ở quê rồi vào thành phố đi học, vậy ở bệnh viện thành phố có chấp nhận thẻ bảo hiểm bãi ngang của em không ạ, em nghe nói là bệnh viện không chấp nhận thẻ nếu không có giấy chuyển tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế bãi ngang trái tuyến được quy định như thế nào?

Câu trả lời của luật sư:

   Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi mức hưởng bảo hiểm y tế bãi ngang trái tuyến tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Bộ luật lao động năm 2012.
• Nghị định 05/2015/NĐ-CP Hướng dẫn một số nội dung của Bộ luật lao động 2012
• Luật bảo hiểm xã hội 2014

Nội dung tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế bãi ngang trái tuyến

     1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bãi ngang

      Điểm h Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bãi ngang là:

      "3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

      h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;"

     Bảo hiểm y tế bãi ngang là bảo hiểm y tế do ngân sách Nhà nước đóng cho những đối tượng là: 

• Người thuộc hộ nghèo
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn
• Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
• Người đang sinh sống tại xã huyện đảo
• ....

     2. Mức hưởng bảo hiểm y tế bãi ngang trái tuyến như thế nào?

     Điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

      "1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
      a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;"

     Khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

     "5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

     Theo quy định pháp luật, mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo là 100% chi phí khám chữa bệnh.

     Ngoài ra, những người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm này khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với tuyến huyện và chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

     Như thông tin bạn trình bày, bạn có bảo hiểm y tế bãi ngang ở quê. Do vậy, hiện nay, bạn vào thành phố học vẫn được bảo hiểm y tế chi trả. Dù bạn không có giấy chuyển viện từ bệnh viện ở quê thì bạn vẫn được bảo hiểm y tế chi trả phụ thuộc vào bệnh viện mà bạn tham gia khám chữa bệnh. Khi bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện/quận thì bạn sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, nếu bạn đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương bạn được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú. Như vậy, bạn vẫn được bảo hiểm chi trả dù không có giấy chuyển viện khi đi khám chữa bệnh.

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo:

• Quy định một số mức hưởng bảo hiểm y tế mới từ ngày 1/7/2017
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

     Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế bãi ngang trái tuyến của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tư vấn chế độ thai sản miễn phí trực tuyến qua tổng đài
• Tư vấn trợ cấp thất nghiệp cho người lao động
• Tư vấn bảo hiểm xã hội cho doanh nghiệp và người lao động
• Tư vấn bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178