Các trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng?

Không phải trường hợp nào cũng được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh, vậy các trường hợp nào thẻ BHYT không có giá trị sử dụng

TRƯỜNG HỢP THẺ BHYT KHÔNG CÓ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG

Câu hỏi của bạn:

     Chào Luật sư, tôi có câu hỏi muốn nhờ Luật sư tư vấn giúp như sau: tôi muốn biết trong trường hợp nào thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng? Mong Luật sự giải đáp giúp! Tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và đặt câu hỏi về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng, chúng tôi xin được tư vấn về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng như sau:

Căn cứ pháp lý:

1. Trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng được hiểu như thế nào?

       Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật. Như vậy, thẻ BHYT là căn cứ để người tham gia bảo hiểm y tế được BHYT chi trả các chi phí khám chữa bệnh.

     Có thể hiểu thẻ BHYT không có giá trị sử dụng là trường hợp người có thẻ BHYT khám chữa bệnh nhưng không được hưởng chế độ BHYT, sử dụng thẻ BHYT không có giá trị sử dụng sẽ không được chi trả các chi phí khám chữa bệnh.

2. Trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng

     Theo Khoản 4 Điều 16 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định rõ về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng như sau:

Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế

4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

     Như vậy, theo quy định của pháp luật hiện hành, thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong 3 trường hợp sau đây: thẻ đã hết thời hạn sử dụng; thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

2.1 Làm sao để biết hẻ BHYT hết thời hạn sử dụng?

     Hiện nay thẻ BHYT không còn ghi thời hạn sử dụng nữa, mà chỉ ghi thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng. Do đó, hiện nay, thông tin về hạn sử dụng đã không còn ghi trực tiếp trên thẻ BHYT. Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT mà thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được xác định như sau:

  • Nhóm đối tượng được miễn phí: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp đến ngày không còn thuộc nhóm đối tượng này nữa.
  • Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp thẻ đến ngày dừng đóng BHYT.
  • Nhóm đóng BHYT theo hộ gia đình: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp thẻ đến ngày dừng tham gia BHYT.
  • Nhóm được hỗ trợ đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày được cấp thẻ đến ngày dừng tham gia BHYT.

     Để biết chính xác về thông tin thẻ BHYT của mình còn thời hạn sử dụng hay không, người dùng có thể tra cứu trên cổng thông tin bảo hiểm xã hội: baohiemxahoi.gov.vn.

      Nếu người có thẻ BHYT sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ hoặc không tiếp tục tham gia, không gia hạn thẻ BHYT thì thẻ này sẽ không có giá trị sử dụng. Kéo theo đó người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không được BHYT chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh mà phải tự thanh toán toàn bộ các khoản chi phí. 

2.2 Đổi thẻ bảo hiểm y tế khi sửa chữa, tẩy xóa thẻ BHYT

Các trường hợp được đổi thẻ BHYT theo Điều 19 Luật BHYT năm 2008; sửa đổi, bổ sung năm 2014:

Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

a) Rách, nát hoặc hỏng;

b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

     Thẻ bảo hiểm y tế khi bị sửa chữa, tẩy xóa thì không có giá trị sử dụng vì vậy người tham gia bảo hiểm y tế khi có thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa không có giá trị sử dụng cần thực hiện thủ tục đổi thẻ BHYT để được hưởng BHYT

     Thủ tục đổi thẻ BHYT được thực hiện theo các bước như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ:

  • Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
  • Thẻ bảo hiểm y tế.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội

  • Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng do cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện trực tiếp quản lý.
  • Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh trực tiếp quản lý.

Bước 3: Cơ quan bảo hiểm xã hội giả quyết hồ sơ

      Theo quy định tại khoản 2, Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi bởi khoản 32 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ kiểm tra hồ sơ và tiến hành giải quyết cho người có nhu cầu thay đổi trong thời hạn như sau:

  • Trường hợp không thay đổi thông tin, cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
  • Trường hợp thay đổi thông tin, không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

      Chính vì vậy, để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng, người dân phải tham gia BHYT, tiến hành gia hạn thẻ nếu thẻ hết hạn sử dụng. Trường hợp lỡ sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ, phải thực hiện thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Trường hợp có thẻ BHYT nhưng không được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh

     Khoản 1 Điều 28 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; nếu thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhân thân; trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Lưu ý, thẻ BHYT được xuất trình phải có giá trị sử dụng.

     Tuy nhiên, trong 12 trường hợp khám chữa bệnh sau, dù xuất trình được thẻ BHYT có giá sử dụng, người bệnh cũng sẽ không được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Kết luận:

     Trên đây là toàn bộ quy định về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng. Để đảm bảo khi khám chữa bệnh BHYT được bảo hiểm y tế chi trả chi phí thì người có thẻ BHYT hết hạn sử dụng phải gia hạn thẻ BHYT, nếu thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa không có giá trị sử dụng phải thực hiện thủ tục đổi thẻ BHYT. 

Tình huống tham khảo:

     Chào Luật sư, tôi có đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vì để được hưởng tối đa không phải trả chi phí khám chữa bệnh nên tôi đã tẩy xóa và sửa chữa một thông tin trong thẻ BHYT. Và bị bệnh viện phát hiện ra trường hợp tôi tự ý tẩy sửa thông tin thẻ BHYT và nói tôi sẽ bị xử phạt về hành vi này. Tôi rất lo lắng không biết mình có bị xử phạt không?

Mong Luật sư tư vấn giúp tôi.

Câu trả lời của Luật sư:

Theo quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính:

Điều 65. Vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh

1. Phạt tiền đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế;

b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế.

     Tuy nhiên, kể từ ngày 15/11/2020 Nghị định 176/2013/NĐ-CP đã hết hiệu lực và được thay thế bằng Nghị định 117/2020/NĐ-CP thì hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT không còn bị xử phạt vi phạm hành chính mà người có thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa thẻ BHYT không được BHYT chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh, phải tự mình chi trả toàn bộ.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng:

Tư vấn qua Tổng đài 1006500: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng, thủ tục đổi thẻ BHYT, thủ tục cấp lại thẻ BHYT, thời hạn thẻ bảo hiểm y tế… Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cư thời gian nào chúng tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn.

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi về thẻ BHYT không có giá trị sử dụng về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

Tư vấn trực tiếp: Nếu bạn sắp xếp được công việc và thời gian bạn có thể đến trực tiếp Công ty Luật Toàn Quốc để được tư vấn về thẻ BHYT không có giá trị sử dụng. Lưu ý trước khi đến bạn nên gửi câu hỏi, tài liệu kèm theo và gọi điện đặt lịch hẹn tư vấn trước để Luật Toàn Quốc sắp xếp Luật Sư tư vấn cho bạn, khi đi bạn nhớ mang theo hồ sơ.

Dịch vụ thực tế: Luật Toàn Quốc cung cấp dịch vụ pháp lý về không có giá trị sử dụng như: soạn thảo đơn xin đổi thẻ BHYT, các dịch vụ pháp lý liên quan đến BHYT…

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Minh Huyền