TRƯỜNG HỢP THẺ BHYT KHÔNG CÓ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG

Câu trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và đặt câu hỏi về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng, chúng tôi xin được tư vấn về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008;
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014;
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế;
• Quyết định 595/QĐ- BHXH năm 2017 quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động; bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế;
• Quyết định 505/QĐ-BHXH sửa đổi quyết định 595/QĐ-BHXH về quy trình thu BHXH;

1. Trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng được hiểu như thế nào?

       Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật. Như vậy, thẻ BHYT là căn cứ để người tham gia bảo hiểm y tế được BHYT chi trả các chi phí khám chữa bệnh.

     Có thể hiểu thẻ BHYT không có giá trị sử dụng là trường hợp người có thẻ BHYT khám chữa bệnh nhưng không được hưởng chế độ BHYT, sử dụng thẻ BHYT không có giá trị sử dụng sẽ không được chi trả các chi phí khám chữa bệnh.

2. Trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng

     Theo Khoản 4 Điều 16 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định rõ về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng như sau:

     Như vậy, theo quy định của pháp luật hiện hành, thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong 3 trường hợp sau đây: thẻ đã hết thời hạn sử dụng; thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

2.1 Làm sao để biết hẻ BHYT hết thời hạn sử dụng?

     Hiện nay thẻ BHYT không còn ghi thời hạn sử dụng nữa, mà chỉ ghi thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng. Do đó, hiện nay, thông tin về hạn sử dụng đã không còn ghi trực tiếp trên thẻ BHYT. Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT mà thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được xác định như sau:

• Nhóm đối tượng được miễn phí: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp đến ngày không còn thuộc nhóm đối tượng này nữa.
• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp thẻ đến ngày dừng đóng BHYT.
• Nhóm đóng BHYT theo hộ gia đình: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày cấp thẻ đến ngày dừng tham gia BHYT.
• Nhóm được hỗ trợ đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày được cấp thẻ đến ngày dừng tham gia BHYT.

     Để biết chính xác về thông tin thẻ BHYT của mình còn thời hạn sử dụng hay không, người dùng có thể tra cứu trên cổng thông tin bảo hiểm xã hội: baohiemxahoi.gov.vn.

      Nếu người có thẻ BHYT sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ hoặc không tiếp tục tham gia, không gia hạn thẻ BHYT thì thẻ này sẽ không có giá trị sử dụng. Kéo theo đó người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không được BHYT chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh mà phải tự thanh toán toàn bộ các khoản chi phí. 

2.2 Đổi thẻ bảo hiểm y tế khi sửa chữa, tẩy xóa thẻ BHYT

Các trường hợp được đổi thẻ BHYT theo Điều 19 Luật BHYT năm 2008; sửa đổi, bổ sung năm 2014:

     Thẻ bảo hiểm y tế khi bị sửa chữa, tẩy xóa thì không có giá trị sử dụng vì vậy người tham gia bảo hiểm y tế khi có thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa không có giá trị sử dụng cần thực hiện thủ tục đổi thẻ BHYT để được hưởng BHYT. 

     Thủ tục đổi thẻ BHYT được thực hiện theo các bước như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ:

• Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
• Thẻ bảo hiểm y tế.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội

• Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng do cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện trực tiếp quản lý.
• Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh nếu người đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh trực tiếp quản lý.

Bước 3: Cơ quan bảo hiểm xã hội giả quyết hồ sơ

      Theo quy định tại khoản 2, Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi bởi khoản 32 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ kiểm tra hồ sơ và tiến hành giải quyết cho người có nhu cầu thay đổi trong thời hạn như sau:

• Trường hợp không thay đổi thông tin, cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
• Trường hợp thay đổi thông tin, không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

      Chính vì vậy, để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng, người dân phải tham gia BHYT, tiến hành gia hạn thẻ nếu thẻ hết hạn sử dụng. Trường hợp lỡ sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ, phải thực hiện thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Trường hợp có thẻ BHYT nhưng không được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh

     Khoản 1 Điều 28 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; nếu thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhân thân; trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Lưu ý, thẻ BHYT được xuất trình phải có giá trị sử dụng.

     Tuy nhiên, trong 12 trường hợp khám chữa bệnh sau, dù xuất trình được thẻ BHYT có giá sử dụng, người bệnh cũng sẽ không được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh:

Kết luận:

     Trên đây là toàn bộ quy định về trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng. Để đảm bảo khi khám chữa bệnh BHYT được bảo hiểm y tế chi trả chi phí thì người có thẻ BHYT hết hạn sử dụng phải gia hạn thẻ BHYT, nếu thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa không có giá trị sử dụng phải thực hiện thủ tục đổi thẻ BHYT. 

Câu trả lời của Luật sư:

Theo quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính:

     Tuy nhiên, kể từ ngày 15/11/2020 Nghị định 176/2013/NĐ-CP đã hết hiệu lực và được thay thế bằng Nghị định 117/2020/NĐ-CP thì hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT không còn bị xử phạt vi phạm hành chính mà người có thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa thẻ BHYT không được BHYT chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh, phải tự mình chi trả toàn bộ.

Chuyên viên: Minh Huyền