TỰ ĐI KHÁM NGOÀI CÓ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHÔNG?

Câu hỏi của bạn:

Câu trả lời của luật sư:

   Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn về tự đi khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế không?

   1. Tự đi khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Khoản 3 Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2014 quy định người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

     “3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.

     Theo quy định pháp luật, khám chữa bệnh trái tuyến là việc người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở một nơi nhưng lại đi khám bệnh tại một bệnh viện khác. Khi người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh trái tuyến sẽ được hưởng phần trăm chi phí điều trị thấp hơn so với việc đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

     Như thông tin bạn trình bày, bạn là sinh viên, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thẻ bảo hiểm y tế của bạn tại trạm y tế của trường. Bạn đã xin Giấy chuyển viện nhưng trạm y tế trường không cho và nói rằng chỉ cần nghỉ ngơi là khỏi. Do vậy, bạn đã tự đi khám bệnh tại bệnh viện tim mạch Hà Nội tương đương với bệnh viện tuyến tỉnh. Việc bạn tự đi khám bệnh ở bệnh viện tim mạch Hà Nôi mà không có giấy chuyển viện của bên Trạm y tế của trường là bạn đã khám bệnh trái tuyến bạn sẽ được hưởng 60% chi phí nội trú. Bạn nằm viện 3 ngày và tiền thuốc trong 3 ngày là 3 triệu đồng. Do vậy, bạn cần xem xét trong hóa đơn viện phí của bạn chi phí nội trú 3 ngày của bạn là bao nhiêu thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 60%, còn đối với tiền thuốc thì bạn sẽ phải chịu 100% chi phí thuốc. [caption id="attachment_45866" align="aligncenter" width="450"] Khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

    2. Thanh toán lại chi phí khi tự đi khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế

     2.1 Hồ sơ thanh toán lại chi phí khi tự đi khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế

     Khoản 2 Điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh:

     "2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này."

     Điều 15 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định các hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh gồm:

• Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (theo mẫu)
• Thẻ bảo hiểm y tế
• Chứng minh thư nhân dân
• Giấy ra viện.
• Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

    2.2 Thủ tục thanh toán lại chi phí khi tự đi khám ngoài có được hưởng bảo hiểm y tế

     Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định các thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh gồm:

     Bước 1: Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh nộp 01 bộ hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

     Bước 2: Kiểm tra hồ sơ: Cơ quan bảo hiểm xã hội có nghĩa vụ thực hiện những công việc sau:

• Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung;
• Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;
• Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

     Bước ba: người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh đến cơ quan bảo hiểm nhận kết quả theo giấy hẹn

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
• Các chế độ bảo hiểm khi tham gia dưới một năm được tính như thế nào?

     Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tư vấn chế độ thai sản miễn phí trực tuyến qua tổng đài
• Tư vấn trợ cấp thất nghiệp cho người lao động
• Tư vấn bảo hiểm xã hội cho doanh nghiệp và người lao động
• Tư vấn bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178