THANH TOÁN LẠI CHI PHÍ VƯỢT QUÁ 6 THÁNG LƯƠNG CƠ SỞ

Kiến thức của bạn:

       Thủ tục thanh toán lại chi phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở được quy định như thế nào?

Câu trả lời của luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014
• Công văn 5544/2016/BYT-BH hướng dẫn về hưởng BHYT 5 năm liên tục

Nội dung tư vấn :

Thủ tục thanh toán lại chi phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

      Căn cứ theo quy định tại khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

       Như vậy, người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở(7.260.000 đồng) thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

       Căn cứ Mục 1 Công văn 5544/2016/BYT-BH hướng dẫn về hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

“1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính”. [caption id="attachment_30165" align="aligncenter" width="348"] Thanh toán lại chi phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở[/caption]

        Đối chiếu theo Công văn 4262/BHXH-CSYT ngày 28 tháng 10 năm 2016 hướng dẫn cụ thể công văn Công văn 5544/BYT-BH như sau:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được miễn cùng chi trả theo quy định.

- Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016, Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng. Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là: 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.”

        Theo như quy định trên, khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và số tiền đồng chi trả cùng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (7.260.000 đồng ) thì mức chi trả vượt quá số tiền này sẽ được thanh toán lại trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội và được cấp giấy chứng nhận miễn chi trả cùng bảo hiểm y tế cho lần đi khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.( chi thanh toán lại chi phí nằm trong danh mục hưởng bảo hiểm y tế )

       Như vậy, khi bạn có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở, bạn có thể yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế thanh toán lại phần vượt quá này. Và những giấy tờ bạn cần chuẩn bị bao gồm:

• Giấy tờ tùy thân có ảnh;
• Thẻ bảo hiểm y tế ;
• Hóa đơn chứng minh số tiền thanh toán viện phí khi đi đúng tuyến.

       Sau khi chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ trên, bạn nộp lên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế cho bạn để yêu cầu thanh toán lại phần chi phí khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở đó.

       Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục      Để được tư vấn chi tiết về Thanh toán lại chi phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.