HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM

Câu hỏi của bạn: 

     Em có tham gia bảo hiểm ở công ty ở NT, bây giờ em sắp sinh em bé nếu em về BĐ sinh thì em có được bảo hiểm chi trả hay không? Đồng thời em được biết bảo hiểm có kí hiệu bắt đầu là "DK..." Là được bảo hiểm chi trả 100%, vậy cho em hỏi bảo hiểm này khám chữa bệnh ở tỉnh khác thì có được bảo hiểm chi trả 100% không ạ?

Mong anh chị giải đáp giúp em, cảm ơn.

Câu trả lời của Luật sư:

Chào bạn!

Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
• Quyết định số 1314/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn hưởng chế độ bảo hiểm

     Do bạn không nói rõ chế độ bảo hiểm bạn tham gia và bạn muốn hỏi khi sinh con được bảo hiểm chi trả là loại bảo hiểm gì? (là bảo hiểm xã hội hay bảo hiểm y tế) nên chúng tôi sẽ trả lời cho bạn theo hướng như sau:

1. Hưởng chế độ bảo hiểm xã hội khác nơi tham gia được không

      Theo như bạn chia sẻ, nếu bạn đi làm và có tham gia BHXH ở NT nhưng dự định sẽ về BĐ sinh con và bạn muốn hỏi liệu có được chi trả chế độ thai sản hay không? Thì chúng tôi sẽ giải đáp cho bạn như sau:

     Theo quy định của Luật BHXH, nếu bạn đáp ứng đủ các điều kiện sau đây thì bạn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm thai sản mà không phân biệt nơi bạn sinh con và nơi bạn tham gia BHXH.

• Lao động nữ mang thai, sinh con, mang thai hộ
• Phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Trừ trường hợp có sự chỉ định nghỉ dưỡng thai thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
• Làm hồ sơ, thủ tục hưởng theo quy định của pháp luật

      Như vậy, nếu bạn tham gia BHXH ở NT, đáp ứng đủ các điều kiện trên, khi về BĐ sinh con, bạn vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm thai sản bình thường. Nếu sau khi sinh bạn vẫn đi làm ở công ty thì nộp hồ sơ qua công ty, trường hợp sau khi sinh bạn nghỉ làm thì bạn nộp hồ sơ tại địa phương nơi bạn cư trú. [caption id="attachment_76923" align="aligncenter" width="404"] hưởng chế độ bảo hiểm[/caption]

2. Hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

     Trường hợp bạn tham gia BHYT tại NT nhưng bạn lại về BĐ sinh con thì bạn vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, tức được BHYT chi trả, tuy nhiên để biết được mức hưởng chế độ bảo hiểm là bao nhiêu bạn phải xét xem quy định của pháp luật.

    Quy định tại điểm c, khoản 1 điều 2 Quyết định số 1314 quy định về ký hiệu : “ DK: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn”.

     Tại điểm b, khoản 2, Điều 2 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất của  đối tượng này như sau:

     “Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS”

     Theo quy định như trên, việc thẻ có ký hiệu DK có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến đúng quy định của pháp luật.

     Tuy nhiên, nếu trường hợp bạn đi sinh con tại BĐ nhưng không có giấy chuyển viện từ bệnh viện nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì nếu bạn đi sinh tại bệnh viện tuyến huyện ở BĐ thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, nếu bạn đi sinh ở bệnh viện tuyến tỉnh mà điều trị nội trú thì được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú, trường hợp ngoại trú không được hưởng bhyt. 

     Bạn có thể tham khảo bài viết sau:

• Thủ tục hưởng chế độ thai sản khi đã nghỉ việc tại công ty
• Mức hưởng bảo hiểm y tế 2018 mới nhất theo quy định
• Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến theo pháp luật hiện hành

    Để được tư vấn chi tiết về nội dung quy định về việc hưởng chế độ bảo hiểm như thế nào theo pháp luật hiện nay, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email:[email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Luật Toàn Quốc xin chân thành ơn.