Phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không? Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì khi phẫu thuật mắt chỉ được bảo hiểm y tế chi trả

PHẪU THUẬT MẮT CÓ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHÔNG?

Câu hỏi của bạn:

     Kính thưa Luật sư!

     Tôi có điều chưa rõ xin được tư vấn: Mẹ tôi năm nay 65 tuổi, hộ khẩu tại thị xã Cai Lậy – tỉnh Tiền Giang, có thẻ bảo hiểm y tế. Nay một bên mắt không thấy đường, tôi muốn đưa mẹ đến bệnh viện mắt Sài gòn giải phẩu. Tôi xin hỏi việc phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không? Nếu được hưởng thì mức hưởng là bao nhiêu?

     Trân trọng!

Câu trả lời của luật sư:

      Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

Nội dung tư vấn về phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế

1. Phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không?

      Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

 Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

  1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
  2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;
  3. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

     Tại điều 23 Luật bảo hiểm y tế cũng có quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế trong đó có trường hợp:

  • Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.  

    Đối chiếu các quy định trên thì mẹ bạn chỉ được bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám bệnh. Còn chi phí khi sử dụng vật tư y tế để phẫu thuật mắt thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt

2.1. Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

a. Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến

     Có rất nhiều người hiện nay vẫn chưa hiểu rõ như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 thì việc khám chữa bệnh đúng tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật này. Cụ thể bao gồm các trường hợp sau:

  • Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
  • Trường hợp chuyển tuyến điều trị do vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật:

+ Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

+ Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

  • Trường hợp cấp cứu

     Như vậy, nếu mẹ bạn muốn hưởng chi phí khám chữa bệnh khi phẫu thuật mắt tại tuyến trung ương thì mẹ bạn phải có giấy chuyển tuyến từ thị xã lên tỉnh và giấy chuyển tuyến từ tỉnh lên trung ương. Tuy nhiên, để xác định có thể chuyển viện từ tuyến huyện lên thẳng tuyến trung ương được hay không cần căn cứ theo khoản 1 Điều 4 Thông tư 14/2014-TT-BYT quy định:

Điều 4: Các hình thức chuyển tuyến:

  1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này.”

     Theo quy định trên thì khi chuyển tuyến phải theo tứ tự là từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, bệnh viện tỉnh lên bệnh viện trung ương mới được coi là đúng tuyến trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.

Phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế

Phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế

b. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt đúng tuyến

*Khi khám chữa bệnh đúng quy định, sử dụng dịch vu khám chữa bệnh đúng tuyến  người bệnh sẽ được hương 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng:

  • Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan;
  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

*Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

  • Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

*Đối với các đối tượng khác sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

     Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

     Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng hiểu được quy định của pháp luật về việc phẫu thuật mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không? Còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo