KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN

Câu hỏi của bạn: 

     Cho tôi hỏi: thẻ BHYT của mẹ tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Đa khoa tỉnh. Vậy mẹ tôi đi khám ở trạm y tế phường có được hưởng đúng tuyến không. Cảm ơn.

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi 2014
• Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn khám chữa bệnh đúng tuyến

1. Các hình thức chuyển tuyến

     Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về các hình thức chuyển tuyến điều trị như sau:

"1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến."

     Do vậy, theo nguyên tắc việc chuyển tuyến sẽ được thực hiện chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên; giữa các bệnh viện cùng tuyến điều trị nhưng không có khả năng thực hiện và chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

2. Những trường hợp xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến

    Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT như trên, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11 Thông tư này.

     Điều 11. Thông tư 40/2015/TT-BYT hướng dẫn  trường hợp xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

•  Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
• Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện
• Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
• Trường hợp cấp cứu
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
•  Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

     Như vậy, về cơ bản nếu mẹ bạn thuộc vào các trường hợp được quy định như Luật định thì được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng mức BHYT theo quy định của pháp luật.  [caption id="attachment_82048" align="aligncenter" width="383"] KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN[/caption]

3. Xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp của bạn

     Đối với trường hợp của bạn, thẻ BHYT của mẹ bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Đa khoa tỉnh. Vậy mẹ bạn tự đi khám chữa bệnh ở tuyến xã luôn thì sẽ xét là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và mức hưởng được quy định như sau:     Tại điểm c Khoản 1 Điều 1 Nghị định Số: 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng như sau    "c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;"

   Như vậy, khi mẹ bạn đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì sẽ được hưởng tối đa 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh. 

    Bạn có thể tham khảo bài viết sau:

• Mức hưởng BHYT khi có giấy chuyển tuyến được tính như thế nào
• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy đinh pháp luật mới nhất
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

     Để được tư vấn chi tiết về nội dung những trường hợp xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến, quý khách vui lòng liên hệ tới để được luật sư tư vấn Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected] Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.