Khám bệnh chữa bệnh trái tuyến

Câu hỏi của bạn:

     Em đang mang thai và sắp sinh. Địa chỉ em mua bảo hiểm là bệnh viện quân y X thành phố Y. Nhưng em muốn sinh em bé tại bệnh viện phụ sản thành phố Y.

     Nếu như vậy thì em sẽ được hưởng bảo hiểm bao nhiêu % và chi phí sẽ được thanh toán khi em nằm phòng thường hay cả khi em nằm phòng dịch vụ?

Kiến thức của luật sư:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014
• Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn về vấn đề khám bệnh chữa bệnh trái tuyến

      1. Địa điểm mua thẻ bảo hiểm y tế

     Theo quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người dân muốn mua bảo hiểm y tế có thể đến trụ sở ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn. Tuy nhiên, sau một thời gian dài thực hiện tuyên truyền, vận động tham gia bảo hiểm y tế, nhiều người vẫn phản ánh họ không biết phải đến đâu, gặp ai để có thể mua được bảo hiểm y tế. Vì vậy, để thuận tiện, thay vì đến trụ sở ủy ban nhân xã, phường, thị trấn, người dân có thể đến trụ sở bán bảo hiểm y tế của tổ chức bảo hiểm xã hội tại xã, phường thị trấn do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn đề xuất và ký hợp đồng hoặc đại lý thuộc hệ thống Bưu điện tại các điểm bưu cục, các bưu điện văn hóa xã, phường.

     Theo thông tin bạn cung cấp, bạn mua thẻ bảo hiểm y tế ở bệnh viện quân y X thành phố Y. Thẻ bảo hiểm y tế của bạn có giá trị như thẻ bảo hiểm bạn mua tại các cơ sở của cơ quan bảo hiểm xã hội, ủy ban nhân dân cấp xã, phường, thị trấn,...

     2. Cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

     Theo quy định tại điều 26 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại : 

• Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
• Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

     Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

     Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

     Như vậy, muốn biết cơ sở khám chữa bệnh ban đầu của mình ở đâu, bạn có thể xem tại thẻ bảo hiểm y tế của mình. Bạn mua thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện quân y X, đây là một bệnh viện thuộc tuyến tỉnh của tỉnh Y. Thông thường, khi bạn mua thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện nào thì địa điểm khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chính là bệnh viện đó. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu bạn sẽ được hưởng tối đa mức hưởng theo thẻ bảo hiểm y tế của mình. [caption id="attachment_78570" align="aligncenter" width="300"] Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến[/caption]

     3. Khám bệnh chữa bệnh trái tuyến

     Khám bệnh chữa bệnh trái tuyến tức là việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh không tuân theo quy định chuyển tuyến tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT hoặc việc đi khám bệnh chữa bệnh trái tuyến khác với nơi khám chữa bệnh ban đầu mà không có giấy chuyển viện.

     Ở đây, bạn mua bảo hiểm y tế tại bệnh viện X thành phố Y. Sắp tới bạn muốn sinh em bé tại bệnh viện phụ sản thành phố Y, đây là một bệnh viện thuộc tuyến tỉnh. Theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi năm 2014, khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh chỉ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;. Tức là nếu đúng tuyến bạn được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh thì trái tuyến tại tuyến tỉnh bạn chỉ được chi trả 60% của 80% chi phí được quỹ bảo hiểm chi trả khi đúng tuyến đến hết ngày 31/12/2020; từ 1/1/2021 trở đi bạn sẽ được chi trả 100%. Còn đối với khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú.

    Nếu cơ sở khám chữa bệnh ban đầu của bạn cũng là bệnh viện X - bệnh viện tuyến tỉnh thì muốn hưởng tối đa mức chi trả của bảo hiểm y tế bạn nên làm thủ tục chuyển bệnh viện cùng tuyến. Hoặc bạn có thể thay đổi địa điểm khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sang bệnh viện phụ sản tỉnh Y nếu bạn đã mua bảo hiểm y tế hơn 3 tháng.

     Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí điều trị nội trú khi bạn sử dụng phòng thường. Vì phòng dịch vụ trong bệnh viện là việc bạn đi khám bệnh, chữa bệnh không sử dụng bảo hiểm y tế nên quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán chi phí khi bạn sử dụng phòng dịch vụ.

     Ngoài ra, bạn có thể tham khảo một số bài viết sau:

• Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật
• Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

     Để được tư vấn vấn chi tiết về khám bệnh chữa bệnh trái tuyến quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Hy vọng đây sẽ là kênh tư vấn hiệu quả nhất.

     Xin chân thành cảm ơn.