MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHI ĐĂNG KÝ SINH CON TRÁI TUYẾN

Câu hỏi của bạn:

      Chào luật sư.
    Tôi ở Hà Nội. Tôi đăng kí địa chỉ khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện 198 của Bộ Công An, nhưng tôi muốn đăng kí sinh con ở bênh viện Phụ Sản Hà Nội. Xin hỏi luật sư giải đáp giúp tôi đăng ký sinh con trái tuyến như vậy tôi có được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế không? Mức được hưởng tối đa là bao nhiêu phần trăm.
     Xin cảm ơn

Câu trả lời của luật sư:

   Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Bộ luật lao động năm 2012.
• Nghị định 05/2015/NĐ-CP Hướng dẫn một số nội dung của Bộ luật lao động 2012
• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Luật bảo hiểm y tế 2008
• Thông tư 40/2015/TT-BYT

Nội dung tư vấn :

    Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đăng ký sinh con trái tuyến.

  Trước tiên, việc vợ bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh viện 198 của Bộ công an, bệnh viện thuộc tuyến trung ương của thành phố, nhưng khi vợ bạn sinh con lại đăng ký ở bệnh viện phụ sản Hà Nội, bệnh viện thuộc tuyến quận  tức là vợ bạn đã đăng ký sinh con trái tuyến vì khác nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế. 

  1. Trường hợp đăng ký sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Căn cứ vào điều 26 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 có quy định về trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.”

   Như vậy, trong trường hợp vợ bạn đăng ký sinh con trái tuyến thì bạn vẫn có thể thuộc diện được hưởng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được quy định theo từng tuyến của bệnh viện. [caption id="attachment_51897" align="aligncenter" width="287"] Đăng ký sinh con trái tuyến[/caption]

   2. Trường hợp đăng ký sinh con trái tuyến mức bảo hiểm y tế như nào ?

   Trước hết, cần xác định bạn thuộc đối tượng hưởng bảo hiểm nào để biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là bao nhiêu. Mức hưởng đối với các đối tượng đã được quy định rõ tại khoản 15 điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

    Trường hợp của bạn sẽ thuộc các đối tượng khác và được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, trong trường hợp vợ bạn đăng ký sinh con trái tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con sẽ khác nhau đối với các tuyến bệnh viện. Điều này được quy định rõ tại Khoản 15 Điều 1 Luật này như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

    Như vậy vợ bạn đăng ký sinh con ở tuyến quận thì mức hưởng bảo hiểm y tế tương đương đó là tuyến tỉnh, mức hưởng là 60% chi phí khi điều trị nội trú. Tuy nhiên, đối với trường hợp đăng ký sinh con trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là không phải nằm lại viện thì bạn sẽ phải tự chi trả tiền viện phí. 

    Bên cạnh đó, tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

    Tức là trường hợp vợ bạn được xác nhận tình trạng cấp cứu thì vợ bạn sinh con trái tuyến vẫn được hưởng như khi bạn sinh con đúng tuyến – nghĩa là bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh so với mức hưởng trên thẻ.

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

• Trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế
•  Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

    Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tư vấn chế độ thai sản miễn phí trực tuyến qua tổng đài
• Tư vấn trợ cấp thất nghiệp cho người lao động
• Tư vấn bảo hiểm xã hội cho doanh nghiệp và người lao động
• Tư vấn bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178