Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Câu hỏi của bạn:

      Em đăng kí khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện (tỉnh Hà Nam) nhưng giờ em sắp sinh nhưng lại sang bệnh viện sản nhi tỉnh Hưng Yên. Vậy em được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm ạ

Câu trả lời của luật sư:

      Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014

Nội dung tư vấn về khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế

    1. Khám trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

    Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:

    “4.Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

     Theo như quy định của pháp luật người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh thì phải tuân theo các quy định như sau:

• Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ
• Có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế
• Trường hợp chuyển tuyến phải có giấy chuyển viện từ cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và đúng tuyến theo quy định của Luật.

     Như vậy, các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến mà không có giấy chuyển viện hoặc không thuộc trường hợp cấp cứu thì coi là đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. 

     Như thông tin tin bạn trình bày, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh Hà Nam nhưng hiện nay bạn sắp sinh bạn muốn sinh tại bệnh viện phụ sản tỉnh Hưng Yên. Khi bạn đi sinh tại bệnh viện phụ sản tỉnh Hưng yên mà không có giấy chuyển viện, không phải cấp cứu thì coi như đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. [caption id="attachment_60007" align="aligncenter" width="450"] Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

     2. Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào? 

     Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

     “3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

      a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

      b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

      c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

    Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

    “4. Trường hợp cấp cứu:

     a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

     b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

      Như vậy, bạn đăng ký sinh con ở tuyến huyện nhưng bạn đi sinh con ở bệnh viện tuyến tỉnh ở Hưng Yên thì mức hưởng bảo hiểm y tế tương đương đó là tuyến tỉnh là 60% chi phí khi điều trị nội trú. Tuy nhiên, đối với trường hợp đăng ký sinh con trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là không phải nằm lại viện thì bạn sẽ phải tự chi trả tiền viện phí. 

      Ngoài ra bạn có thể tham khảo:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đăng ký sinh con trái tuyến
• Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

     Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tư vấn chế độ thai sản miễn phí trực tuyến qua tổng đài
• Tư vấn trợ cấp thất nghiệp cho người lao động
• Tư vấn bảo hiểm xã hội cho doanh nghiệp và người lao động
• Tư vấn bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178