Thủ tục tham gia - mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?     

      Câu hỏi của bạn:

     Cho em hỏi, em có hộ khẩu huyện phong Điền Cần Thơ, em muốn tham gia bảo hiểm y tế bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ thuộc Quận Ninh Kiều có được không? Nếu em mua bảo hiểm tại huyện Phong Điền lúc đi sinh em sinh tại bệnh Viện Phụ sản Cần Thơ, hay bệnh viện Đại Học y dược Cần Thơ thì được hưởng bao nhiêu phần trăm viện phí, có cần giấy chuyển viện không?

     Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

     Căn cứ pháp lí:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 
• Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT – BYT – BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

     Nội dung tư vấn về thủ tục tham gia - mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến:

    1. Thủ tục tham gia bảo hiểm y tế.

     1.1. Đối tượng tham bảo hiểm y tế.

     Theo khoản 5 điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

    " Nhóm tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại khoản 1,2,3 và 4 điều này”.

     Khoản 5 điều 1 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT – BYT – BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

     Thứ nhất, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

     Thứ hai, toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này;

     Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế, muốn mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Trong trường hợp của bạn, bạn hiện đang có hộ khẩu thường trú tại huyện Phong Điền thì bạn sẽ được mua bảo hiểm y tế tại huyện Phong Điền chứ không thể mua bảo hiểm y tế tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ quận Ninh Kiều.

     1.2. Hồ sơ tham gia bảo hiểm y tế.

     Bước 1: hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

• Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế
• Danh sách đăng kí tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
• Bản chính sổ hộ khẩu và sổ tạm trú ( để đối chiếu)
• Bản photo hoặc bản chụp thẻ bảo hiểm y tế của người đã có thẻ.

     Bước 2: nộp hồ sơ

     Nộp hồ sơ tại Đại lí bảo hiểm tại UBND xã, phường, thị trấn nơi có sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc cơ quan bảo hiểm tại UBND cấp huyện.

     Bước 3: Nhận kết quả.

     Theo đó trong trường hợp của bạn, bạn cần nộp hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện tại Đại lí bảo hiểm nơi bạn có hộ khẩu – huyện Phong Điền. [caption id="attachment_66953" align="aligncenter" width="437"] Thủ tục tham gia - mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến[/caption]

     2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến.

     Căn cứ tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế nếu trái tuyến sẽ như sau:

     Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b. Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

    c. Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

     Theo đó trong trường hợp của bạn, nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Phong Điền mà khi sinh em bé bạn sinh tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ hay bệnh viện Đại học y dược Cần Thơ thì bạn đã tham gia khám chữa bệnh không đúng tuyến. Như vậy, bạn sẽ được mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau: hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước. và không cần giấy chuyển viện phí.

   Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết sau:

• Quyết định 595/QĐ- BHXH năm 2017 quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế
• Công văn số 2533/BHXH-QLT không thu hồi thẻ bảo hiểm y tế của người lao động

     Để được tư vấn chi tiết về Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.