QUYỀN LỢI CÓ THỂ ĐƯỢC BẢO HIỂM TRONG BẢO HIỂM  SỨC KHỎE CON NGƯỜI

Tôi có ký hợp đồng bảo hiểm với công ty A vào 25/2/2015. Chồng tôi là người được bảo hiểm. Trong năm 2016, chồng tôi bị hoại tử chỏm xương đùi 2 bên phải phẩu thuật thay ở Bệnh Viện chấn thương chỉnh hình B. Sau đó tôi có làm đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo. Nhưng công ty phúc đáp là triệu chứng bệnh phát sinh trước khi tham gia bảo hiểm và từ chối chi trả. Theo mục a, điều 1.3 như sau: công ty sẽ không chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào nếu các bệnh này phát sinh trước ngày công ty chấp thuận hồ sơ yêu cầu bảo hiểm đối với sản phẩm bổ sung này. Trong định nghĩa này, một bệnh được coi là phát sinh khi bệnh đó được kiểm tra, chuẩn đoán hay điều trị hoặc khi có các dấu hiệu hay triệu chứng mà 1 người bình thường sẽ đi khám y tế, chẩn đoán, chăm sóc hay điều trị hay dẫn đến việc phải tiến hành các phẩu thuật được bảo hiểm.
Vậy cho tôi hỏi công ty A đúng hay sai? Vì trước thời gian ký hợp đồng bảo hiểm chồng tôi không có triệu chứng hay đi khám chữa bệnh ở bất cứ đâu. Năm 2016 chồng tôi mới có triệu chứng đau và bắt đầu khám phát hiện bệnh.
Rất mong sự phản hồi của quý vị. Chân thành cảm ơn.

Câu trả lời của luật sư:

 Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000
• Luật kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010

Nội dung tư vấn : Theo quy định tại điều 3 luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000:

1. Khái niệm về bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe con người

Hợp đồng bảo hiểm là sự thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Bảo hiểm con người là loại bảo hiểm mà đối tượng bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, sức khỏe và tai nạn của con người. Bảo hiểm con người bao gồm các loại sản phẩm bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khoẻ và tai nạn con người bao gồm các loại như bảo hiểm an sinh giáo dục, bảo hiểm trả tiền định kỳ, bảo hiểm tiết kiệm và đầu tư, bảo hiểm chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm tai nạn học sinh, lao động… Bên mua bảo hiểm có thể mua bảo hiểm cho chính bản thân mình hoặc vợ, chồng, con, cha, mẹ; anh, chị, em ruột; người có quan hệ nuôi dưỡng và cấp dưỡng; và người khác nếu bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm.

2. Được bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe con người khi nào?

Căn cứ theo điều 31 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định về đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người như sau:

“1. Đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người là tuổi thọ, tính mạng, sức khoẻ và tai nạn con người.

2. Bên mua bảo hiểm chỉ có thể mua bảo hiểm cho những người sau đây:

a) Bản thân bên mua bảo hiểm;

b) Vợ, chồng, con, cha, mẹ của bên mua bảo hiểm;

c) Anh, chị, em ruột; người có quan hệ nuôi dưỡng và cấp dưỡng;

d) Người khác, nếu bên mua bảo hiểm có quyền lợi có thể được bảo hiểm.”

Bên cạnh đó, điều 33 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 cũng có quy định về căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khỏe con người như sau:

“1. Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thực tế của người được bảo hiểm và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2.Trong bảo hiểm sức khoẻ con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khoẻ của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.”

Như vậy, theo như quy định của Luật, đối tượng của hợp đồng bảo hiểm con người là tuổi thọ, tính mạng. sức khỏe và tai nạn con người. Theo đó, doanh nghiệp sẽ phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám chữa bênh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm mà hai bên đã kí kết. [caption id="attachment_26615" align="aligncenter" width="316"] Bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe con người[/caption]

3. Quyền lợi được bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe con người

Trường hợp của bạn, cần xem xét phản hồi từ phía công ty về việc bệnh phát sinh từ trước khi kí hợp đồng bảo hiểm của chồng bạn có đúng hay không?

Căn cứ theo điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định về trách nhiệm cung cấp thông tin như sau:

“1. Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm; bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm. Các bên chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của thông tin đó. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm giữ bí mật về thông tin do bên mua bảo hiểm cung cấp.

Về nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm, theo khoản 2 điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định về quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm như sau:

"2. Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ:

a) Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn và phương thức đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

b) Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm;

c) Thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm;

d) Thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

đ) Áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan;

e) Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật."

Theo như quy định trên, khi giao kết hợp đồng bảo hiểm bên mua bảo hiểm cần có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ thông tin, kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm và chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin đó. Như vậy, trước khi kí kết hợp đồng với công ty, bạn đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến sức khỏe của chồng bạn hay chưa? Bạn cần phải có căn cứ chứng minh được bệnh của chồng bạn là phát sinh sau khi kí hợp đồng bảo hiểm. Từ đó, mới có căn cứ kết luận được phản hồi từ phía công ty là đúng hay sai.

 Về nghĩa vụ của bên bảo hiểm, Căn cứ theo khoản 2 điều 17 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định về quyền và nghĩa vụ của bên bảo hiểm như sau:

"2. Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ:

a) Giải thích cho bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm;

b) Cấp cho bên mua bảo hiểm giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm ngay sau khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

c) Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

d) Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường;

đ) Phối hợp với bên mua bảo hiểm để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

e) Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật."

Theo như quy định trên, bên công ty A có nghĩa vụ phải giải thích cho bạn về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. 

Như vậy, theo như thông tin mà bạn cung cấp chưa cụ thể. Do vậy, sẽ có hai trường hợp xảy ra:

• Trường hợp 1: Bệnh của chồng bạn phát sinh trước khi kí kết hợp đồng bảo hiểm với công ty A. Trước khi giao kết bạn chưa kê khai đầy đủ thông tin về sức khỏe của chồng bạn, cung cấp sai thông tin cho công ty A thì phản hồi của công ty A đưa ra là đúng, công ty A sẽ có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và không phải tri chả bảo hiểm cho chồng bạn.
• Trường hợp 2: bệnh của chồng bạn phát sinh sau khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Hai bên đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm cũng như thỏa thuận được về các điều khoản trong hợp đồng. Những thông tin bạn đưa ra là chính xác, bệnh của chồng bạn phát sinh sau khi kí hợp đồng với công ty A thì bạn có quyền yêu cầu công ty tri chả quyền lợi bảo hiểm cho chồng bạn và công ty  A phải có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm kịp thời cho chồng bạn theo đúng hợp đồng mà hai bên đã kí kết.

4. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe con người

Căn cứ theo quy định tại điều 28 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 quy định về thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm như sau:

"1. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm là một năm, kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường.

2. Trong trường hợp bên mua bảo hiểm chứng minh được rằng bên mua bảo hiểm không biết thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm thì thời hạn quy định tại khoản 1 Điều này được tính từ ngày bên mua bảo hiểm biết việc xảy ra sự kiện bảo hiểm đó."

Như vậy, trường hợp bạn chứng minh được bệnh của chồng bạn phát sinh sau khi kí hợp đồng bảo hiểm thì bạn có thể yêu cầu công ty chi trả bảo hiểm cho chồng bạn. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm là một năm, kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, công ty A phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo thời hạn đã thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm; trong trường hợp không có thoả thuận về thời hạn thì công ty phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ về yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường. 

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

-Đóng phí bảo hiểm nhân thọ theo quy định của pháp luật

Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178
• Tư vấn pháp luật lao động