Chuyển tuyến khám chữa bệnh

Câu hỏi của bạn: 

     Tôi đang dùng bảo hiểm y tế loại HC2. nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là TTYT huyện Thuận Bắc - Tỉnh Ninh Thuận. giờ tôi muốn về Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An để mổ sỏi mật thì xin giấy chuyển viện ở huyện Thuận Bắc - tỉnh Ninh Thuận  có được thanh toán không a? theo điều nào của Luật Bảo hiểm y tế. nhờ Luật sư trả lời giúp ạ. 

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn!

    Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Phòng tư vấn luật qua email- Luật Toàn quốc. Với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

 Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Thông tư số: 40/2015/TT-BYT quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn về Chuyển tuyến khám chữa bệnh

1. Quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến

     Căn cứ vào điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến:

     1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

     2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

     3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

     Theo quy định trên, thì phạm vi chuyển tuyến khám chữa bệnh là trong địa bàn tỉnh. Theo đó, người tham gia bảo hiểm đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu thuộc cơ sở y tế tuyến xã, huyện sẽ được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, huyện trên cùng địa bàn tỉnh đó. Trong trường hợp bệnh viện y tế tuyến xã, huyện không đủ khả năng khám chữa bệnh thì người bệnh sẽ được chuyển tuyến theo nguyên tắc: cơ sở y tế xã chuyển lên cơ sở y tế huyện, cơ sở y tế huyện chuyển lên cơ sở y tế tỉnh trong cùng một phạm vi tỉnh, thành phố đó. Trong trường hợp cơ sở y tế tỉnh cũng không thể có đủ khả năng khám chữa bệnh thì sẽ được chuyển lên tuyến trung ương và vẫn được coi là đúng tuyến.

     Đối với trường hợp của bạn, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trung tâm y tế huyện Thuận Bắc tỉnh Ninh Thuận. Trung tâm y tế huyện Thuận Bắc chỉ có quyền chuyển tuyến lên Bệnh viện tuyến tỉnh của Ninh Thuận chứ không có quyền viết giấy chuyển tuyến đến bệnh viện ngoài phạm vi tỉnh. Do đó đối với trường hợp này, nếu bạn đi  mổ sỏi mật tại bệnh viện đa khoa Nghệ An, thì việc chữa bệnh này sẽ bị coi là trái tuyến. [caption id="attachment_120736" align="aligncenter" width="368"] Chuyển tuyến khám chữa bệnh[/caption]

2. Mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến

    Theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

     Nếu bạn mổ sỏi mật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An thì mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 48% (60% của mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến tức 80%). Bạn có trách nhiệm chi trả 52% chi phí còn lại. 

     Tham khảo thêm bài viết:

• Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến quy định như thế nào?
• Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh theo quy định

   Để được tư vấn chi tiết về Chuyển tuyến khám chữa bệnh, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

    Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.