Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh

Câu hỏi của bạn:

       Vợ tôi đăng ký bảo hiểm y tế tại phòng khám đa khoa Linh Đàm, khi đi sinh thì có xin được chuyển tuyến lên bệnh viện phụ sản Hà Nội hay không? Trường hơp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (đi sinh) thì được thanh toán bảo hiểm bao nhiêu % và (Bệnh viện phụ sản Hà Nội thuộc bệnh viện tuyến tỉnh hay trung ương)

Câu trả lời của luật sư:

      Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Thông tư 14/2014/TT-BYT việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh

Nội dung tư vấn về điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh

     1. Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh

     Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh quy định điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh như sau:

     “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

     a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

     b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

     c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)”

     Theo quy định pháp luật, người bệnh được chuyển tuyến khi bệnh không phù hợp năng lực chẩn đoán và điều trị của bệnh viện đó và khi chuyển tuyến phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh.

     Như thông tin bạn trình bày, vợ của bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở phòng khám đa khoa Linh Đàm, vợ của bạn sắp sinh và muốn sinh ở bệnh viện phụ sản Hà Nội. Đối với trường hợp của vợ bạn, bệnh viện có thể chuyển tuyến khi không đủ điều kiện về chuyên môn, kỹ thuật. Việc xác định bệnh viện có đủ điều kiện về chuyên môn, kỹ thuật hay không phụ thuộc vào việc vợ bạn sinh thường hay sinh mổ; sinh dễ hay sinh khó và năng lực chuẩn đoán, điều trị và danh mục cơ sở kỹ thuật của bệnh viện đã được cơ quan nhà nước phê duyệt.
    Trường hợp này bạn có thể trao đổi trực tiếp với bác sĩ về mong muốn được sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội để được phòng khám đa khoa Linh Đàm hướng dẫn việc chuyển tuyến điều trị.  

      Nếu việc bệnh viện không chuyển tuyến cho vợ của bạn theo đúng quy định của pháp luật thì gia đình có thể tự đi lên bệnh viện phụ sản để sinh và khi tự đi sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội là trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. [caption id="attachment_55023" align="aligncenter" width="450"] Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh[/caption]

     2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

     Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là:

     "3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

     Theo quy định pháp luật, mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến là:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016;

     Như vậy, trong trường hợp phòng khám đa khoa Linh Đàm không giải quyết việc chuyển tuyến cho vợ của bạn nếu gia đình có nhu cầu thì có thể đi sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Do bệnh viện phụ sản Hà Nội là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh nên mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi sinh tại trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60%.

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đăng ký sinh con trái tuyến
• Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

   Để được tư vấn về lĩnh vực lao động quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.