MỨC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Câu hỏi của bạn:      

     1) Tôi bị tai nạn gẫy chân tại nhà. Tôi có tham gia bảo hiểm y tế tại đơn vị công tác. Tôi đã mổ và phải nghỉ trên 14 ngày. Hiện tôi đang nghỉ việc có giấy của bệnh viện. Vậy chế độ bảo hiểm của tôi như thế nào? Hàng tháng tôi có phải đóng bảo hiểm không?

     2) Em gái tôi làm nghề tự do, hiện nay em tôi muốn mua thẻ bảo hiểm y tế. Vậy em tôi có thể mua ở đâu? Thủ tục mua như thế nào ?

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn mức hưởng chế độ ốm đau như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế 2008
• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Quyết định 595/ QĐ- BHXH 

Nội dung tư vấn mức hưởng chế độ ốm đau

1. Mức hưởng chế độ ốm đau khi bị tai nạn như thế nào 

     Điều kiện hưởng chế độ ốm đau, Điều 25 Luật BHXH quy định:

"Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế."

      Bạn bị tai nạn gãy chân, phải mổ và có giấy của bác sĩ và đã nghỉ trên 14 ngày , như vậy ngoài mức hưởng bảo hiểm y tế khi bị tai nạn bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật.

      Mức hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 27 Luật BHXH như sau:

" 1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày."

     Như vậy, bạn không nói rõ trường hợp của bạn là như thế nào nên chúng tôi không thể tư vấn cụ thể cho bạn được. Tuy nhiên, nếu bạn làm việc trong điều kiện bình thường thì mức hưởng chế độ ốm đau hàng tháng của bạn bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

      Ngoài ra, căn cứ theo Quyết định 595/ QĐ- BHXH quy định như sau:

" Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT."

     Như vậy, trong trường hợp bạn đang nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng thì không phải đóng BHXH nói chung nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.    [caption id="attachment_70967" align="aligncenter" width="473"] mức hưởng chế độ ốm đau[/caption]

2. Thủ tục mua bảo hiểm y tế tự nguyện 

Để mua bảo hiểm y tế tự nguyện cần chuẩn bị những giấy tờ như sau:

• Hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện

– Tờ khai tham gia BHYT (mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

– Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản).

– Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

– Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu).

– Bản photo hoặc bản chụp thẻ BHYT của những người đã có thẻ để nộp kèm

      Để mua bảo hiểm y tế tự nguyện, bạn có thể đến mua tại xã, phường nơi mình thường trú hoặc tạm trú ; trụ sở bảo hiểm xã hội xã hoặc đến các đại lý thu bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng kí mua. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ cơ quan bảo hiểm sẽ cấp thẻ bảo hiểm cho bạn. 

     Chú ý từ năm 2016 trở đi, khi mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, không được mua cá nhân. Những người trong hộ gia đình đã có thẻ bảo hiểm y tế, không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì không phải đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

     Để được tư vấn chi tiết về nội dung mức hưởng chế độ ốm đau khi bị tai nạn ?Quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp  luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178  để được tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

Xin chân thành cảm ơn.