Mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư

Câu hỏi của bạn: 

     Em bị tai nạn giao thông nhưng do công việc nên không chữa trị trong bệnh viện được em chữa trị bên ngoài vậy cho hỏi em có được bồi thường bảo hiểm không ạ?

Câu trả lời của Luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư cho chúng tôi qua địa chỉ Email: lienhe@luattoanquoc.com. Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Nội dung tư vấn về mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư:

1. Mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

     Nếu bệnh viện chữa trị cho bạn có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư của bạn sẽ căn cứ vào điểm a Khoản 3 Điều 16 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

     " a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;"

     Và mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 là:

     " a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

     b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

     c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

     d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

     đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

     3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016." [caption id="attachment_101606" align="aligncenter" width="429"] mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư[/caption]

2. Mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

     Nếu bệnh viện chữa trị cho bạn không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư của bạn sẽ căn cứ vào Khoản 1 Điều 14 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

     " Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

     1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT."

     Như vậy, mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư của bạn  sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo hình thức thanh toán trực tiếp. Mức thanh toán trực tiếp được quy định tại điểm b Khoản 3 Điều 16 Thông tư 41/TTLT-BYT-BTC:

     " b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này."

     Trong trường hợp này, bạn vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh với mức hưởng tối đa cụ thể như sau:

     + Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng.

     + Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng.

     + Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng.

     + Điều trị nội trú tại tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng.

Bài viết tham khảo:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh đúng tuyến theo quy định hiện nay;
• Mức hưởng bảo hiểm y tế 2018 mới nhất theo quy định

     Để được tư vấn về mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư như thế nào quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.