MỨC HƯỞNG BHYT KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH

Câu trả lời của Luật sư:

Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế bổ sung, sửa đổi 2014
• Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện thẻ bảo hiểm y tế
• Thông tư số: 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nội dung tư vấn mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh

1. Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh

    Quy định mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh,  Điều 22 Luật BHXH quy định như sau:

" 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b. Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

 c. Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

     Theo quy định như trên, khi đi khám chữa bệnh, người đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng các mức hưởng BHYT như trên. [caption id="attachment_76941" align="aligncenter" width="352"] mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh [/caption]

2. Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trong trường hợp của bạn

     Hướng dẫn việc thực hiện thẻ bảo hiểm y tế, trong trường hợp của bạn, khoản 8 Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn như sau: 

" Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú."

      Như chia sẻ của bạn, vợ chồng bạn có đăng ký BHYT khám và chữa bệnh tại BVĐK khu vực thị xã LG, tỉnh BT nhưng muốn sinh con tại quận TĐ.TPHCM như vậy cơ quan bảo hiểm y tế tại nơi tạm trú vẫn chi trả bảo vệ cho gia đình bạn .

      Để được hưởng mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh cao nhất  thì bạn nên đi khám tại chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của mình, hoặc xin giấy chuyển tuyến, chuyển viện từ cơ sở y tế tương đương này vì sẽ được xét là đi khám chữa bệnh đúng tuyến.  Trường hợp vợ bạn sinh con phải đi cấp cứu thì sẽ xét là đi khám chữa bệnh đúng tuyến.  Trường hợp chị ấy đi sinh bình thường thì sẽ xét là đi khám chữa bệnh trái tuyến và được hưởng các mức mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như trên.

     Khi đi khám chữa bệnh, bạn cần cung cấp một trong các giấy tờ sau đây:(bản chính hoặc bản sao) giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú

     Theo thông tin bạn cung cấp, bạn có thẻ bảo hiểm y tế ở thị xã LG  nhưng lại đi sinh con ở TP.HCM và muốn sinh con ở bệnh viện TD. Bệnh viện TD là bệnh viện tỉnh, không tương với với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của thị xã LG. Nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh là 80%; nếu vợ bạn đi sinh con trái tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến của bạn là 60% chi phí điều trị nội tuyến, nếu ngoại tuyến bạn sẽ phải tự chi trả 100%.

     Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

• Những trường hợp xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến
• Những trường hợp xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến

     Để được tư vấn chi tiết về mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email:[email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Luật Toàn Quốc xin chân thành ơn.