MỨC CHI TRẢ BẢO HIỂM KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH TRÁI TUYẾN

Câu hỏi của bạn:

     Chào Luật sư! Mẹ cháu sau khi đi khám sức khỏe tại bệnh viện A và phát hiện chấm đen ở phổi nghi là ung thư. Cháu muốn đưa mẹ cháu qua viện K khám lại thì có nhất thiết phải có giấy chuyển viện từ nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu hay không hay là xin giấy chuyển viện từ nơi nào cũng được. Mẹ cháu ở B, nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ở B, đang sinh sống tại C . Vậy nếu xin giấy chuyển viện từ bệnh viện ở C tới viện K thì được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm y tế a. Cảm ơn Luật sư.

Câu trả lời của luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Bộ luật lao động năm 2012.
• Nghị định 05/2015/NĐ-CP Hướng dẫn một số nội dung của Bộ luật lao động 2012
• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

Nội dung tư vấn:    Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

   1. Quy định của pháp luật về việc khi đi khám chữa bệnh

   Hiện nay theo như quy định của pháp luật người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh thì phải tuân theo các quy định như sau:

• Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ
• Có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế
• Trường hợp chuyển tuyến phải có giấy chuyển viện từ cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và đúng tuyến theo quy định của Luật.

   Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại khoản 4 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:

“4.Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

  Theo như quy định trên, các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến mà không có giấy chuyển viện hoặc không thuộc trường hợp cấp cứu thì coi là đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

   Liên hệ với trường hợp của bạn, mẹ bạn có nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại B. Vậy mẹ bạn có thể đi khám chữa bệnh tại B. Mặt khác, hiện nay việc thông tuyến quận/ huyện được thực hiện thì người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

   Do vậy, mẹ bạn có thể đi khám tại bất cứ bệnh viện tuyến quận/huyện nào trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp bệnh tình nặng vượt quá khả năng chuẩn đoán ở nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu, bệnh viện tuyến quận/huyện không đủ khả năng chữa trị bạn có thể xin giấy chuyển viện lên tuyến trên để được điều trị tốt nhất. Khi có giấy chuyển viện từ cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và đúng tuyến theo như quy định của luật thì khi đi khám chữa bệnh mẹ bạn sẽ được là đi đúng tuyến và được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm được hưởng nhất định.

   Về mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, bạn có tham khảo bài viết sau: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến [caption id="attachment_28057" align="aligncenter" width="433"]    Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến[/caption]

   2. Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

   Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:

“3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”

   Theo như quy định trên của luật, mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016;

   Theo như thông tin bạn cung cấp, mẹ bạn đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại B nhưng lại đang sinh sống tại C. Trường hợp bạn muốn đưa mẹ bạn đi khám lại ở viện K để rõ hơn về bệnh tình có phải là triệu chứng ung thư hay không thì bạn phải có giấy chuyển viện lên tuyến trên để khám từ bệnh viện nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại B. Như vậy mới được coi là đi khám đúng tuyến và được hưởng quyền lợi từ bảo hiểm y tế có lợi nhất.

   Hiện tại mẹ bạn lại đang sinh sống tại C mà muốn xin giấy chuyển viện từ C lên viện K luôn thì sẽ không đúng quy định của luật. Vì nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của mẹ bạn là ở B. Nếu muốn theo đúng quy định của luật và có giấy chuyển viên đúng tuyến bạn có thể làm xin là thủ tục thay đổi nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu từ B chuyển đến C ( nơi mẹ bạn sinh sống ) để tiện cho việc khám chữa bệnh.

   Vì theo quy định của luật : “ Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.” Khi bạn làm thay đổi nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu chuyển đến C thì bạn có thể xin giấy chuyển viện có mẹ bạn lên viện để khám chữa bênh, lúc đó sẽ được coi là đúng tuyến và được bảo hiểm chi trả theo đúng đối tượng quyền lợi được hưởng. Về thủ tục thay đổi nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu, bạn có thể tham khảo bài viết sau: Thủ tục thay đổi nơi đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

    Như vậy, nếu bạn xin giấy chuyển viện từ bệnh viện ở C tới viện K thì vẫn bị coi là đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và mẹ bạn sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả ( vì nơi đăng kí khám chữa bệnh của mẹ bạn là tại B). Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến tại viện K mà phải điều trị nội trú thì mức hưởng như sau: Nếu viện K là bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú; Nếu viện K là bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú.

    Luật Toàn Quốc  hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178
• Tư vấn pháp luật lao động