Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế

Câu hỏi của bạn: 

     Tôi có bảo hiểm y tế, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Huyện K, tỉnh H. Bây giờ tôi muốn khám trái tuyến tại bệnh viện Phổi H thì mức hưởng bảo hiểm của tôi là bao nhiêu?

     Tôi có được hưởng 60% bảo hiểm chi trả không?  Hay chỉ 40% thôi. Tôi muốn khám tại bệnh viện Phổi H không phải tại bệnh viện Phổi T.

Câu trả lời của Luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế cho chúng tôi qua địa chỉ Email: [email protected]. Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014 
• Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Nội dung tư vấn về khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế

     1.Quy định của pháp luật về đối tượng khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

     Theo quy định tại điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bao gồm:

     - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

     - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

     - Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn. [caption id="attachment_79801" align="aligncenter" width="376"] khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

     2.Khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức nào

     Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014 quy định người khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức như sau:

     “a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

     Do đó, trong trường hợp này, anh khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo mức là 60% chi phí điều trị nội trú. Bởi vì anh muốn khám ở Bệnh viện Phổi H là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh mà không phải bệnh viện thuộc tuyến trung ương. Tuy nhiên, khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế theo các mức như trên chỉ đặt ra trong trường hợp anh tự đi khám chữa bệnh trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến. Và Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về giấy chuyển tuyến như sau:

     “a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

     b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

     c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

     d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.”

     Như vậy, nếu anh có giấy chuyển tuyến của bệnh viện huyện K, tỉnh H thì anh sẽ được xác định là khám bệnh đúng tuyến và được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.

Bài viết tham khảo:

• Nghị định 70//2015/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế quân đội nhân dân, công an nhân và người làm công tác cơ yếu
• Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến quy định như thế nào?

     Để được tư vấn chi tiết về  khám trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.