Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Câu hỏi của bạn:

     Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến quy định như thế nào? Khám trái tuyến có được bảo hiểm chi trả?

Câu trả lời của luật sư:

Cơ sở pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế 2014;
• Thông tư 40/2015/TT-BYT;

Nội dung tư vấn khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế:

1. Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến

     Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế:

-  Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

-  Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

-  Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

-  Trường hợp cấp cứu:

• Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác địnhtình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
• Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

-  Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. [caption id="attachment_100137" align="aligncenter" width="450"] Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế[/caption]

2. Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế trái tuyến

Một trong những trường hợp sau đây được xem là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến:

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu khi không phải là tình trạng cấp cứu.

- Khám, chữa bệnh trong trường hợp không có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

3. Mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến

Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. 

Bài viết tham khảo:

• Quy định của pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế;
• Quy định một số mức hưởng bảo hiểm y tế mới từ ngày 1/7/2017;

     Để được tư vấn về vấn đề khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến quy định như thế nào quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.