Khám bệnh trái tuyến

Câu hỏi của bạn:

     Tôi là công nhân làm tại KCN X, HN. Hiện nay đã công tác được 15 năm. Và tham gia bảo hiểm y tế 15 năm. Tôi đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh Viện E T được 15 năm. Bây giờ tôi muốn đi khám tại các bệnh viện trực thuộc Trung ương (BM, NĐ, VĐ...) thì tôi có được hưởng 80% không?

Kiến thức của Luật sư:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế năm 2008; sửa đổi bổ sung năm 2014

Nội dung tư vấn về khám bệnh trái tuyến

     1. Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

      Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là việc người bệnh khám bệnh, chữa bệnh không phải nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế mà không có giấy chuyển tuyến và không phải trường hợp cấp cứu theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế

     Các hình thức chuyển tuyến theo quy định tại điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT bao gồm:

    Thứ nhất: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

• Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;
• Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này.

    Thứ hai: Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

    Thứ ba: Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

     Bạn đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện E T, nay bạn muốn đi khám bệnh tại những bệnh viện khác cũng thuộc tuyến trung ương. Nếu bạn có giấy chuyển viện thì bạn được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, nếu bạn không có giấy chuyển tuyến theo quy định thì bạn được xem là đi khám bệnh trái tuyến và không được hưởng bảo hiểm y tế như đi khám đúng tuyến. [caption id="attachment_76757" align="aligncenter" width="358"] Khám bệnh trái tuyến[/caption]

     2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

     Theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến được quỹ hiểm y tế chi trả với tỷ lệ như sau:

•  Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

     Trong trường hợp của bạn, bạn muốn đi khám bệnh tại những bệnh viện khác tuyến trung ương thì bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Bởi vì, đối với bệnh viện tuyến trung ương, quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Trường hợp bạn chỉ đi khám bệnh, đây không được xem là điều trị nội trú nên bạn không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

     Muốn được hưởng bảo hiểm y tế với mức 80% như tại bệnh viện E, bạn buộc phải xin giấy chuyển viện trong cùng tuyến tại bệnh viện E chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác mà bạn mong muốn. Thẩm quyền xác nhận giấy chuyển tuyến là đứng đầu bệnh viện E hoặc người được người đứng đầu bệnh viện E ủy quyền. Sau khi có giấy chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà bạn muốn, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế như tại bệnh viện E.

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo một số bài viết sau:

• Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

     Để được tư vấn vấn chi tiết về Khám bệnh trái tuyến quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Hy vọng đây sẽ là kênh tư vấn hiệu quả nhất.

     Xin chân thành cảm ơn.