Có được mua bảo hiểm y tế cho một người không và mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con là bao nhiêu?

Theo quy định hiện nay có được mua bảo hiểm y tế cho một người khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện không? Mức hưởng BHYT khi sinh con là bao nhiêu?

Câu hỏi của bạn:

     Thưa Luật sư, tôi có câu hỏi muốn nhờ Luật sư tư vấn giúp như sau: tôi đang mang thai tháng thứ 06. Tôi muốn mua Bảo hiểm y tế nhưng chỉ mua một cái cho tôi thôi không phải theo hộ gia đình vậy có được không. Vậy tôi có được Bảo hiểm y tế chi trả khi sinh lúc mang thai 06 tháng không. Mong Luật sư giải đáp giúp! Tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mua bảo hiểm y tế cho một người được không, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mua bảo hiểm y tế cho một người như sau:

Căn cứ pháp lý:

1. Mua bảo hiểm y tế cho một người được hiểu như thế nào?

     Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Hiện nay Bảo hiểm y tế đang là sự lựa chọn hàng đầu của mọi người nhằm giảm bớt chi phí khi tham gia khám chữa bệnh. Trong những năm gần đây, với việc mở rộng đối tượng tham gia, hầu hết mọi thành phần trong xã hội đều được tiếp cận chính sách BHYT. Khi tham gia BHYT, người dân được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật.

     Với những trường hợp không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, cũng không thuộc trường hợp được ngân sách nhà nước chi trả mà có nhu cầu tham gia BHYT thì có thể tham gia tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Vậy khi mua BHYT theo hộ gia đình có thể mua cho một người được không hay phải mua cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình đó?

2. Mua bảo hiểm y tế cho một người được không?

Trước đây, tại Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định đối tượng them gia BHYT trong đó Khoản 5 có quy định:

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này;

…………

     Có thể thấy, theo quy định này, đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình được quy định  tương đối rõ ràng, đó là toàn bộ thành viên của hộ gia đình theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

     Tuy nhiên, quy định này hiện đã hết hiệu lực từ ngày 31/12/2018. Văn bản có hiệu lực hiện này là Nghị định 146/2018/NĐ-CP.  Tại Điều 5 Nghị định này quy định:

Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

     Như vậy, đối chiếu với quy định cũ trước đây, quy định mới đã bỏ đi cụm từ “toàn bộ”. Theo đó, có thể hiểu hiện nay, khi người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình sẽ không còn bắt buộc phải mua cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình đó nữa. Điều này cũng giúp phần tháo gỡ khó khăn cho người dân khi không có đủ năng lực tài chính nhưng vẫn có nhu cầu tham gia BHYT, nếu tham gia cho một người có thể giảm bớt gánh nặng kinh tế hơn khi tham gia cho tất cả các thành viên.

3. Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy theo diện đối tượng, các cá nhân tham gia BHYT hàng tháng phải đóng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng.

     Riêng các đối tượng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình, mức đóng hàng tháng được tính như sau:

  • Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
  • Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
  • Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
  • Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
  • Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

     Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng. Do đó, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau:

  • Người thứ nhất: 72.000 đồng/tháng;
  • Người thứ hai: 50.400 đồng/tháng;
  • Người thứ ba: 43.200 đồng/ tháng;
  • Người thứ tư: 36.000 đồng/ tháng;
  • Từ người thứ năm trở đi: 28.800 đồng/ tháng.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

     Khác với bảo hiểm xã hội, mức hưởng bảo hiểm y tế không dựa trên mức đóng mà căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được quy định cụ thể tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. 

4.1 Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Về phạm vi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sử đổi bổ sung năm 2014 như sau:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

 

     Do đó, chi phí khi sinh con cũng là một trong những chi phí thuộc diện được bảo hiểm chi trả.

4.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định như sau điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

     Đối với trường hợp của bạn, khi mang thai được 06 bạn mới tham gia BHYT và tham gia theo đối tượng hộ gia đình thì khi sinh con bạn được hưởng như sau:

  • 100% chi phí sinh con ở tuyến xã;
  • 80% chi phí sinh con ở tuyến huyện, tỉnh, trung ương.

4.3 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

     Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

    Như vậy, nếu bạn sinh con mà trái tuyến thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí sinh con ở tuyến huyện; 60% chi phí sinh con trong năm 2020, nếu sinh từ ngày 01/01/2021 thì bạn được hưởng 100 chi phí sinh con ở tuyến tỉnh; và hưởng 40% chi phí sinh con ở tuyến trung ương. Tùy bạn chọn tuyến sinh con sẽ được hưởng mức chi trả như trên.

     Kết luận: Như vậy, trong trường hợp của bạn, nếu bạn có nhu cầu thì hoàn toàn có thể tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Pháp luật hiện hành đã sửa đổi quy định về việc tất cả các thành viên hộ gia đình đều phải mua bảo hiểm khi có thành viên tham gia tự nguyện, nên bạn có thể tham gia cho một mình bạn. Khi bạn đi sinh con, nếu thẻ BHYT của bạn đã có hiệu lực từ bạn sẽ được chi trả theo từng mức cụ thể theo tuyến mà bạn sinh con.

4. Tình huống tham khảo: Mức hưởng BHYT cho người dân tộc thiểu số

     Chào Luật sư, Luật sư tư vấn giúp em về vấn đề bảo hiểm y tế. Trường hợp của gia đình là dân tộc thiểu số thuộc vùng đặc biệt khó khăn, em có ông ngoại bị bệnh, thường xuyên phải đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tỉnh, ông ngoại em có thẻ bảo hiểm y tế; vậy khi đi khám chữa bệnh như vậy bảo hiểm y tế chi trả cho trường hợp ông ngoại em như thế nào. Khi đi khám chữa bệnh gia đình em vẫn mất một số chi phí. Em cảm ơn Luật sư.

Thứ nhất, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

Theo nghị định 146/2018/NĐ-CP: Đối với trường hợp của ông bạn là người dân tộc thiểu số,  đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn là đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, vì vậy mức hưởng đối với đối tượng là dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế đặc biệt khó khăn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh như sau:

Thứ hai, mức hưởng chi phí khám chữa bệnh:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

Thứ ba, phạm vi hưởng:

Trường hợp ông của bạn là người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn theo quy định Nghị định 136/2018 thì hưởng 100% chi phí trong phạm vi hưởng, nếu khám chữa bệnh được hưởng tại Điều 21 Luật BHYT 2014 thì phần chi phí này do người khám chữa bệnh chịu. 

      Như vậy, theo quy định pháp luật đối tượng khám chữa bệnh là người dân tộc thiểu số sẽ được BHYT chi tr 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, nhưng sẽ phát sinh một số chi phí do gia đình người khám chữa bệnh như một số dịch vụ thuốc, hóa chất… không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về mua bảo hiểm y tế cho một người được không:

Tư vấn qua Tổng đài 19006500: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về mua bảo hiểm y tế cho một người được không, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đìnhmức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, phạm vi hưởng bảo hiểm y tếmức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con….  và những vấn đề có liên quan mà bạn còn chưa rõ. Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cứ thời gian nào chúng tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn.

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi về mua bảo hiểm y tế cho một người được không  về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Minh Huyền