Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế năm 2020

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế mới nhất theo quy định hiện nay và mức hưởng bảo hiểm y tế, những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 

     Chào Luật sư!

     Tôi có tham gia bảo hiểm y tế, tôi muốn biết về phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Tôi xin chân thành cảm ơn luật sư.

Câu trả lời của Luật sư

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Căn cứ pháp lý

1. Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế là gì?

     Điều 21 Luật bảo hiểm y tế quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) (được bãi bỏ)

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

     Như vậy, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế được hiểu là những khoản chi phí mà quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tham khám, chữ bệnh. Theo quy định khi bạn tham gia bảo hiểm y tế  sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả những chi phí sau:

  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
  • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối tượng sau:

     + Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

     + Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

     + Trẻ em dưới 6 tuổi;

     + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

     + Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

     + Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

    Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

     Như vậy, bạn cần phải xác định được mình tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng nào để có thể xác định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Ngoài ra, bạn có thể dựa trên mã số thẻ bảo hiểm y tế để tra cứu mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Ở trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn, bạn kiểm tra phần mã số thẻ  bảo hiểm tế ở ô thứ 2 người ta thường đánh số 1 đến 5 biểu thị mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

  • Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán DVKT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
  • Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
  • Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
  • Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
  • Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

     Nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả với mức hưởng đã ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Còn về mức khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau: 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước; 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

     Các trường hợp không thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế  được quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế như sau:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. (được bãi bỏ)

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. (được bãi bỏ)

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

     Như vậy, không phải trường hợp nào cũng được bảo hiểm y tế. Một số trường hợp sau đây sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế như sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác,… Do đó, dù bạn đã có thẻ bảo hiểm y tế những khi khám chữa bệnh thuộc các trường hợp trên tổ chức bảo hiểm y tế sẽ không tiến hành chi trả và bạn phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

     KẾT LUẬN: Như vậy, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế không phải trường hợp nào bảo hiểm y tế cũng sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bạn. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả những chi phí trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế theo quy định mà chúng tôi đã tư vấn ở trên. Còn về mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ tùy thuộc vào việc bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào.

     Tuy nhiên, trên thực tế không phải một người chỉ thuộc một đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, có nhiều trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau dẫn đến cách xác định mức hưởng cũng sẽ khác nhau. Bên cạnh đó, khi bạn đi khám chữa bệnh không phải trường hợp nào bạn cũng xác định được mình đang khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Vì theo quy định thì có những trường hợp không khám chữa bệnh ở nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vẫn được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế:

Tư vấn qua điện thoại: Đây là hình thức tư vấn được nhiều khách hàng sử dụng nhất, vì bạn có thể đặt thêm các câu hỏi về thủ tục gia hạn thẻ bảo hiểm y tế, cách tra cứu thời hạn sử dụng, mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến, cấp lại thẻ bảo hiểm y tế và các vấn đề khác liên quan đến phạm vi hưởng bảo hiểm y tế. Chỉ sau một vài câu hỏi của Luật Sư, vấn đề của bạn sẽ được giải quyết; bạn có thể gọi cho Luật Toàn Quốc vào bất cứ thời gian nào chúng tôi luôn sẵn sàng tư vấn cho bạn. 

 

Tư vấn qua Email: Bạn có thể gửi Email câu hỏi về địa chỉ: lienhe@luattoanquoc.com chúng tôi sẽ biên tập và trả lời qua Email cho bạn. Tuy nhiên việc trả lời qua Email sẽ mất nhiều thời gian và không thể diễn tả được hết ý của câu hỏi vì vậy bạn nên gọi cho Luật Toàn Quốc để được tư vấn tốt nhất.

 

Tư vấn trực tiếp: Nếu bạn sắp xếp được công việc và thời gian bạn có thể đến trực tiếp Công ty Luật Toàn Quốc để được tư vấn. Lưu ý trước khi đến bạn nên gửi câu hỏi, tài liệu kèm theo và gọi điện đặt lịch hẹn tư vấn trước để Luật Toàn Quốc sắp xếp Luật Sư tư vấn cho bạn, khi đi bạn nhớ mang theo hồ sơ.

     Bài viết tham khảo:

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

                                                                                                                    Chuyên viên: Nguyễn Ngọc