Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con phụ thuộc vào mức hưởng của đối tượng tham gia và tuyến khám chữa bệnh của người hưởng.

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH

Câu hỏi của bạn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Em chào Luật sư, hiện nay em có một vấn đề cần giải đáp. Em mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình ở Huyện B, tỉnh Vĩnh Long. Em muốn sinh em bé ở bệnh viện phụ sản Cần Thơ thì được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm? (Dự định sinh em bé vào tháng 8/2021). Em xin cám ơn ạ. 

Câu trả lời của Luật sư về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Cơ sở pháp lý về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

2. Nội dung tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Hiện nay như chúng tôi được biết bạn đang có nhu cầu tìm hiểu mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con, để làm rõ thắc mắc của bạn chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

2.1. Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là gì

     Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. 

     Một trong những hình thức tham gia bảo hiểm y tế phổ biến hiện nay là tham gia theo hộ gia đình. Khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 có quy định như sau về bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.

     Đối chiếu với quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là thành viên hộ gia đình trừ những đối tượng thuộc các nhóm sau:

           – Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

           – Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

           – Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

           – Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

     Như vậy, có thể hiểu, bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc với tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Hiện nay các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình sẽ đóng bảo hiểm theo mức giảm dần. Điều này được quy định tại điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

          – Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

          – Người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

          – Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. 

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Khác với bảo hiểm xã hội, mức hưởng bảo hiểm y tế không dựa trên mức đóng mà căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

     Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được quy định cụ thể tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014. 

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

     Như vậy hiện nay mức hưởng bảo hiểm theo hộ gia đình được quy định như sau:

     * Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến:

          – 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các trường hợp sau:

  • Trẻ em dưới 6 tuổi
  • Đối với người có công với cách mạng
  • Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân
  • Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
  • Trong trường hợp tổng chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
  • Trong trường hợp chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

          – 95% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp:

  • Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo;
  • Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
  • Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ).

          – 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

     * Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến:

           – 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

          – 60% chi phí điều trị nội trú đến 31/12/2020 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí điều trị nội trú kể từ ngày 01/01/2021. 

           – 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

2.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con trái tuyến

     Như thông tin mà chúng tôi nhận được thì bạn đăng ký bảo hiểm xã hội ở mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình ở Huyện B – Vĩnh Long và muốn sinh con ở bệnh viện phụ sản Cần Thơ, bệnh viện phụ sản Cần Thơ hiện nay là bệnh viện hạng 2 thuộc tuyến tỉnh. Ngoài ra thì bạn dự sinh vào tháng 8 năm 2021. Do đó chúng tôi xác định trường hợp của bạn là sinh con trái tuyến. 

     Bên cạnh đó thì việc mức hưởng BHYT khi đi sinh trái tuyến cũng sẽ phụ thuộc vào bạn là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào nên khi bạn đi sinh con trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến. Ngoài ra thì tính đến thời điểm ngày 01 tháng 01 năm 2021 thì ngay cả đối với trường hợp sinh con ở bệnh viện trái tuyến thì người bệnh vẫn được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

     Tuy nhiên do thông tin mà bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi xin đưa ra các trường hợp như sau:

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 100% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí khám thai, sinh con.

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 95% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám thai, sinh con.

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 80% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tình thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám thai, sinh con.

     KẾT LUẬNDo thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi chưa thể giải đáp thắc mắc của bạn một cách trọn vẹn, để được tư vấn cụ thể về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bạn hãy liên hệ tới tổng đài của chúng tôi. 

Bài viết tham khảo:

     Để được tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

    Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Hải Quỳnh