Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mua bảo hiểm y tế cho một người được không, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mua bảo hiểm y tế cho một người như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014;
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế;

1. Mua bảo hiểm y tế cho một người được hiểu như thế nào?

     Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Hiện nay Bảo hiểm y tế đang là sự lựa chọn hàng đầu của mọi người nhằm giảm bớt chi phí khi tham gia khám chữa bệnh. Trong những năm gần đây, với việc mở rộng đối tượng tham gia, hầu hết mọi thành phần trong xã hội đều được tiếp cận chính sách BHYT. Khi tham gia BHYT, người dân được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật.

     Với những trường hợp không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, cũng không thuộc trường hợp được ngân sách nhà nước chi trả mà có nhu cầu tham gia BHYT thì có thể tham gia tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Vậy khi mua BHYT theo hộ gia đình có thể mua cho một người được không hay phải mua cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình đó?

2. Mua bảo hiểm y tế cho một người được không?

Trước đây, tại Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định đối tượng them gia BHYT trong đó Khoản 5 có quy định:

     Có thể thấy, theo quy định này, đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình được quy định  tương đối rõ ràng, đó là toàn bộ thành viên của hộ gia đình theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

     Tuy nhiên, quy định này hiện đã hết hiệu lực từ ngày 31/12/2018. Văn bản có hiệu lực hiện này là Nghị định 146/2018/NĐ-CP.  Tại Điều 5 Nghị định này quy định:

     Như vậy, đối chiếu với quy định cũ trước đây, quy định mới đã bỏ đi cụm từ "toàn bộ". Theo đó, có thể hiểu hiện nay, khi người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình sẽ không còn bắt buộc phải mua cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình đó nữa. Điều này cũng giúp phần tháo gỡ khó khăn cho người dân khi không có đủ năng lực tài chính nhưng vẫn có nhu cầu tham gia BHYT, nếu tham gia cho một người có thể giảm bớt gánh nặng kinh tế hơn khi tham gia cho tất cả các thành viên.

3. Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy theo diện đối tượng, các cá nhân tham gia BHYT hàng tháng phải đóng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng.

     Riêng các đối tượng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình, mức đóng hàng tháng được tính như sau:

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
• Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
• Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
• Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

     Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng. Do đó, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau:

• Người thứ nhất: 72.000 đồng/tháng;
• Người thứ hai: 50.400 đồng/tháng;
• Người thứ ba: 43.200 đồng/ tháng;
• Người thứ tư: 36.000 đồng/ tháng;
• Từ người thứ năm trở đi: 28.800 đồng/ tháng.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

     Khác với bảo hiểm xã hội, mức hưởng bảo hiểm y tế không dựa trên mức đóng mà căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được quy định cụ thể tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. 

4.1 Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Về phạm vi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sử đổi bổ sung năm 2014 như sau:

     Do đó, chi phí khi sinh con cũng là một trong những chi phí thuộc diện được bảo hiểm chi trả.

4.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định như sau điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014:

     Đối với trường hợp của bạn, khi mang thai được 06 bạn mới tham gia BHYT và tham gia theo đối tượng hộ gia đình thì khi sinh con bạn được hưởng như sau:

• 100% chi phí sinh con ở tuyến xã;
• 80% chi phí sinh con ở tuyến huyện, tỉnh, trung ương.

4.3 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

     Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

    Như vậy, nếu bạn sinh con mà trái tuyến thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí sinh con ở tuyến huyện; 60% chi phí sinh con trong năm 2020, nếu sinh từ ngày 01/01/2021 thì bạn được hưởng 100 chi phí sinh con ở tuyến tỉnh; và hưởng 40% chi phí sinh con ở tuyến trung ương. Tùy bạn chọn tuyến sinh con sẽ được hưởng mức chi trả như trên.

     Kết luận: Như vậy, trong trường hợp của bạn, nếu bạn có nhu cầu thì hoàn toàn có thể tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Pháp luật hiện hành đã sửa đổi quy định về việc tất cả các thành viên hộ gia đình đều phải mua bảo hiểm khi có thành viên tham gia tự nguyện, nên bạn có thể tham gia cho một mình bạn. Khi bạn đi sinh con, nếu thẻ BHYT của bạn đã có hiệu lực từ bạn sẽ được chi trả theo từng mức cụ thể theo tuyến mà bạn sinh con.

Thứ nhất, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

Theo nghị định 146/2018/NĐ-CP: Đối với trường hợp của ông bạn là người dân tộc thiểu số,  đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn là đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, vì vậy mức hưởng đối với đối tượng là dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế đặc biệt khó khăn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh như sau:

Thứ hai, mức hưởng chi phí khám chữa bệnh:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

Thứ ba, phạm vi hưởng:

Trường hợp ông của bạn là người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn theo quy định Nghị định 136/2018 thì hưởng 100% chi phí trong phạm vi hưởng, nếu khám chữa bệnh được hưởng tại Điều 21 Luật BHYT 2014 thì phần chi phí này do người khám chữa bệnh chịu. 

      Như vậy, theo quy định pháp luật đối tượng khám chữa bệnh là người dân tộc thiểu số sẽ được BHYT chi tr 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, nhưng sẽ phát sinh một số chi phí do gia đình người khám chữa bệnh như một số dịch vụ thuốc, hóa chất... không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Minh Huyền