CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC COI LÀ ĐI KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN

Kiến thức của bạn:

     Các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Câu trả lời của luật sư:

   Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014
• Thông tư 40/2015/TT-BYT thông tư quy định về đăng kí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn : Theo quy định tại khoản 1 điều 1 luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:

Các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến:

     Căn cứ tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thông tư quy định về đăng kí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“1.Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2.Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh ( trong trường bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4.Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩtiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6.Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.” [caption id="attachment_29078" align="aligncenter" width="403"] Các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến[/caption]

        Cụ thể, khoản 2 điều 11 thông tư được hướng dẫn bởi công văn số 6358/ BYT- BH năm 2016 như sau:

"2. Về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với hệ thống các cơ sở y học cổ truyền.

Theo quy định tại Điều 10 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB (Thông tư số 14/2014/TT-BYT). Theo đó, người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1. Bên cạnh đó, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT bổ sung một số trường hợp được chuyển tuyến KCB BHYT chưa được quy định trong Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Như vậy, theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người bệnh sẽ được chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên bệnh viện YHCT tỉnh như sau:

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng III (tuyến 3 về chuyên môn kỹ thuật);

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT."

      Như vậy, theo như quy định trên của luật thì các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến có các trường hợp sau:

• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh ( khoản 4 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014)
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

      Như vậy, trên đây là các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, bạn cần chú ý trong trường hợp cấp cứu, mặc dù không được coi là đúng tuyến nhưng vẫn được hưởng quyền lợi như đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ theo như quy định về thủ tục khi đi khám chữa bệnh trước khi ra viện.

     Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

     Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

     Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

   Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178
• Tư vấn pháp luật lao động