Khám vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không?

Câu hỏi của bạn:    

    Con cháu nay được 7 tháng tuổi ạ. Con bị ho rất nhiều và còn bị ói. Cháu đã đưa đi khám ở bệnh viện nhiều lần mà không khỏi,cháu đã xin bệnh viện cho giấy chuyển tuyến nhưng bệnh viện không cho. Nếu bây giờ cháu đưa con vào Nhi Đồng 1 khám thì có được tính bảo hiểm không ạ?

Cháu cảm ơn!

Câu trả lời của Luật sư:

      Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn vượt tuyến của bảo hiểm y tế  như sau: 

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi năm 2014
• Thông tư 40/2015/TT-BYT

Nội dung tư vấn về khám vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không?

1. Quy định về các hình thức chuyển tuyến của bảo hiểm y tế

      Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

     Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về các hình thức chuyển tuyến như sau

"1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư này.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến."

    Như vậy, nếu bạn chuyển tuyến trong một trong ba cách như trên thì được xác định là chuyển đúng tuyến. Khi được xác định chuyển tuyến bệnh viện nơi cháu khám chữa bệnh sẽ cho cháu một giấy chuyển tuyến để xác định là chuyển đúng tuyến. Trường hợp cháu nhà mình chưa được cho giấy chuyển tuyến mà tự ý đi khám chữa bệnh lên tuyến trên thì được xác định là trường hợp đi vượt tuyến của bảo hiểm y tế và vẫn được bảo hiểm y tế chi trả theo hình thức đi khám chữa bệnh trái tuyến.  [caption id="attachment_89758" align="aligncenter" width="450"] Khám vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không[/caption]

2. Khám vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Khi đi khám vượt tuyến của bảo hiểm y tế thì phụ thuộc vào bạn đi khám chữa bệnh nội trú hay ngoại trú thì mức hưởng của bảo hiểm y tế được chi trả như sau:

    Tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

     Như vậy, khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến ở bệnh viện Nhi đồng 1 sẽ được hưởng mức trái tuyến. Nhi Đồng 1 là bệnh viện hạng 1, tuyến trung ương như vậy khi đi khám chữa bệnh mà cháu ở lại nội trú thì sẽ được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp cháu chỉ đến khám chữa bệnh nội trú thì sẽ không được bảo hiểm chi trả. 

     Bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

• Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
• Quy định của pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế

      Để được tư vấn chi tiết về quy định về vượt tuyến của bảo hiểm y tế hiện nay quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

    Luật Toàn quốc xin chân thành cảm ơn.