Quy định về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Quy định về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện như thế nào. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia theo hình thức này là bao nhiêu

QUYỀN LỢI KHI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Câu hỏi của bạn về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện 

     Dạ chào Quý Luật sư, tôi năm nay 27 tuổi, đang mang thai 2 tháng, tôi muốn tham gia BHYT để được giảm chi phí sinh đẻ, nhưng tôi chưa nắm rõ lắm nên xin được tư vấn ạ. 

     Tôi mua BHYT không liên tục,năm ngoái không mua,năm nay tôi tính mua 1 cái cho bản thân. Vậy tôi có được hưởng quyền lợi khi khám thai và sinh đẻ không ạ? Mức quyền lợi như thế nào? Và tôi cần đến đâu để nhận lại số tiền được chi trả hay đã được khấu trừ ngay tại bệnh viện luôn ạ?

     Xin chân thành cảm ơn Quý Luật sư ạ!

Câu trả lời về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

      Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện:

1. Căn cứ pháp lý về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

2. Nội dung tư vấn về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

     Theo yêu cầu của bạn, bạn đang muốn biết bạn đang mang thai 2 tháng và muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để được hưởng quyền lợi khi sinh thì có được không và mức hưởng như thế nào. Đối với yêu cầu tư vấn trên, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo quy định tại khoản 6 điều 1 luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014:

Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (…)

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

     Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp thì bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Tất cả các thành viên trong gia đình đều phải tham gia bảo hiểm y tế trừ trường hợp đã có thẻ bảo hiểm y tế theo các nhóm khác pháp luật đã quy định. Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình pháp luật quy định như sau: Người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở. Người thứ hai đóng 70% của người thứ nhất. Người thứ ba đóng 60% của người thứ nhất. Người thứ tư đóng 50% của người thứ nhất. Từ người thứ năm đóng 40% của người thứ nhất. Thời gian thẻ bảo hiểm y tế theo hình thức này khi tham gia lần đầu có hiệu lực là 30 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.

                 Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

2.2. Trường hợp được hưởng và không được hưởng bảo hiểm y tế

2.2.1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 21 luật bảo hiểm xã hội 2008 sửa đổi bổ sung 2014:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; (..)

     Như vậy khi sinh con bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí nằm trong danh mục chi trả do bộ y tế quy định.

2.2.2. Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

     Theo quy định tại khoản 4 điều 23 luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (…)

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

     Như vậy nếu như bạn làm thủ tục xét nghiệp, chẩn đoán thai nhưng không nhằm mục đích điều trị thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. 

2.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế

     Theo quy định tại khoản 15 điều 1 luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. (..)

     Như vậy đối với trường hợp bạn tham gia bảo hiểm theo hộ gia đình thì bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Bạn được thanh toán 80% chi phí này nếu bạn đi sinh đúng tuyến hoặc ở bệnh viện tuyến huyện trong cả nước. 

     KẾT LUẬN: Đối với trường hợp của bạn thì bạn có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tối đa 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. 

    Tham khảo thêm bài viết:

     Để được tư vấn chi tiết về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Emaillienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

      Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

                                                                                                                        Chuyên viên: Hoài Thương