HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN

Câu hỏi của bạn: 

     Cho em hỏi tại sao thẻ bảo hiểm y tế của em đăng kí ở bệnh viện Thanh Trì, nhưng khi em đi khám ở bệnh viện 103 thì không được giảm tiền khám là sao. Phía viện 103 trả lời em là giờ quy chế bảo hiểm mới, khám trái tuyến không có giấy chuyển viện thì không được hưởng?

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014

Nội dung tư vấn về hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 

1. Quy định về bảo hiểm y tế trái tuyến 

     Khám chữa bệnh trái tuyến là việc người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng kí ban đầu ghi trên thẻ, đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến mà không có giấy chuyển viện hoặc không phải trường hợp cấp cứu.

      Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định khi người lao động có nơi khám chữa bệnh ban đầu ở một bệnh viện khác nhưng đi khám chữa bệnh ở một bệnh viện khác không có giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thì hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:

     Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b. Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

    c. Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. [caption id="attachment_73619" align="aligncenter" width="515"] Hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến[/caption]

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến.

     Thứ nhất: Nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

     Thứ hai: Nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

     Thứ ba: Nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. 

     Theo thông tin bạn cung cấp, bạn có thẻ bảo hiểm y tế ở bệnh viện Thanh Trì nhưng lại đi khám ở viện 103 và không có giấy chuyển viện, như vậy bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, mức hưởng sẽ không được như đối với cùng tuyến. Viện 103 là bệnh viện trung ương nên mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến của bạn là 40% chi phí điều trị nội tuyến, nếu ngoại tuyến bạn sẽ phải tự chi trả 100%.

     Để được tư vấn vấn chi tiết về hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]  Hy vọng đây sẽ là kênh tư vấn hiệu quả nhất.

      Xin chân thành cảm ơn.

      Trân trọng.