BHYT CHI TRẢ TỐI ĐA CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

 Câu hỏi của bạn:   

Tôi ở BG. Con tôi 2 tuổi chuẩn bị mổ VA điều trị viêm tai giữa ở BV tai mũi họng trung ương. Để được hưởng BHYT chi trả 100% tôi phải làm thế nào?

Xin trợ giúp cho tôi. Tôi xin cảm ơn !

Câu trả lời của Luật sư:

Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014
• Thông tư 40/2015/TT-BYT thông tư quy định về đăng kí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

     Hiện  tại bạn đang thắc mắc việc con bạn sẽ đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tai mũi họng trung ương, và bằng cách nào để được bảo hiểm chi trả 100% hay nói cách khác được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị.

      Để biết được như thế nào sẽ được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị, chúng ta tìm hiểu quy định của pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến. Vì chỉ khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến con bạn mới được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị.

     Tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

(…)

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

     Con bạn hiện tại 2 tuổi, như vậy con bạn sẽ thuộc vào đối tượng quy định tại điểm e, khoản 3, Điều 12: “Trẻ em dưới 6 tuổi”

     Như vậy, nếu con bạn đi khám chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị là 100%. [caption id="attachment_78833" align="aligncenter" width="454"] BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị[/caption]

2. Các trường hợp được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến

     Như đã chia sẻ, nếu con bạn muốn được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị là 100% khi đi mổ tại BV tai mũi họng trung ương thì bạn phải tiến hành đi khám chữa bệnh cho con bạn đúng tuyến.

    Căn cứ tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thông tư quy định về đăng kí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y, những trường hợp được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh ( khoản 4 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014)
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

     Như vậy, trên đây là các trường hợp được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, bạn cần chú ý trong trường hợp cấp cứu, mặc dù không được coi là đúng tuyến nhưng vẫn được hưởng quyền lợi như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

     Do đó, bạn cần tiến hành thủ tục xin giấy chuyển tuyến cho con bạn từ tuyến thấp nhất đến tuyến cao nhất của tỉnh bạn, và từ tỉnh xin giấy chuyển tuyến lên trung ương để được BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị là 100% khi đi mổ.

     Để được tư vấn chi tiết về nội dung điều kiện để BHYT chi trả tối đa chi phí điều trị khám chữa bệnh quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp  luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178  để được tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Xin chân thành cảm ơn.