Công văn 4996/2014/BHXH-CSYT hướng dẫn một số nội dung theo quy định Luật BHYT sửa đổi, bổ sung

Để đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi, bổ sung) và các văn bản hướng dẫn thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, BHXH Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) thực hiện một số nội dung sau:

1. Về việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

a) Từ ngày 01/01/2015, người bệnh có thẻ BHYT đi KCB, kể cả các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo các quy định tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và quy định tại Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT (Quyết định số 1314/QĐ-BHXH) để xác định quyền lợi, mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng cho người bệnh.

Trường hợp người bệnh sử dụng thẻ BHYT được in trên phôi thẻ cũ, ban hành kèm theo Quyết định số 1055/QĐ-BHXH ngày 02/10/2013 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và thẻ BHYT được cấp trước thời điểm Quyết định số 1314/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành mà thẻ BHYT đó còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014 vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định nêu trên. Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ hướng dẫn tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Công văn này để đối chiếu, xác định mức quyền lợi được hưởng của người bệnh từ ngày 01/01/2015.

b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

- 100% chi phí cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

c) Đối với các trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT.

d) Trường hợp nếu không in được thẻ BHYT theo mẫu, mã cũ cho các đối tượng cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT phát sinh trong tháng 12/2014 do phần mềm đã nâng cấp in thẻ BHYT theo Quyết định số 1314/QĐ-BHXH: BHXH các tỉnh tạm thời cấp Giấy hẹn cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT theo mẫu kèm theo Phụ lục 4 Công văn này. Giấy hẹn này có giá trị sử dụng thay thế thẻ BHYT cho các trường hợp nêu trên khi đi KCB BHYT và có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12/2014.

e) Khi người tham gia BHYT đã có thời gian liên tục tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên theo hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn này và đã có số tiền cùng chi trả tính lũy kế hằng tháng từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến), cơ quan BHXH thẩm định và cấp cho người bệnh Giấy xác nhận miễn cùng chi trả ban hành tại Phụ lục số 3 kèm theo Công văn này.

g) BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng và cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thông báo kế hoạch đổi thẻ BHYT theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và Quyết định 1314/QĐ-BHXH, đồng thời với việc thu hồi số thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014, hoàn thành trước ngày 30/9/2015. Trước mắt tập trung thu hồi, đổi ngay thẻ BHYT cho các đối tượng sau:

- Đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi 4 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH.

- Đối tượng đã được cấp thẻ BHYT mang mã TC7 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH nhưng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ BHYT nhưng chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được kéo dài đến ngày 30/9 năm trẻ đủ 72 tháng tuổi.

>>> Tải Công văn 4996/2014/BHXH-CSYT hướng dẫn một số nội dung theo quy định Luật BHYT sửa đổi, bổ sung

Bài viết tham khảo:

• Luật bảo hiểm xã hội 2014;
• Quyết định 595/QĐ- BHXH.

     Để được tư vấn về Công văn 4996/2014/BHXH-CSYT hướng dẫn một số nội dung theo quy định Luật BHYT sửa đổi, bổ sung quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.