CHI PHÍ ĐƯỢC CHI TRẢ KHI CHUYỂN TUYẾN BHYT

Câu hỏi của bạn: 

     Em đăng kí mua bảo hiểm y tế cho mẹ ở bệnh viện đa khoa tỉnh A, nhưng do nhà em gần bệnh viện xã nên xin khám trước xem bệnh thế nào, nếu trường hợp cơ sở không đủ chuyên môn muốn xin chuyển tuyến thì chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT là bao nhiêu ạ.

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn! Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau

Căn cứ pháp lí:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014

Nội dung tư vấn về chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT:

1. Điều kiện chuyển bảo hiểm y tế.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi:

     Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt

     Bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

- Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

     Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

     Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

     Theo đó, nếu bệnh viện nơi bạn đăng kí bảo hiểm y tế cho mẹ bạn không đủ cơ sở vật chất hay chuyên môn thì bạn có thể yêu cầu chuyển tuyến đến tuyến nơi có đủ khả năng chữa trị bệnh. [caption id="attachment_75948" align="aligncenter" width="490"] Chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT[/caption]

2. Chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT

     Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT như sau:

     "1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

     a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

     b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

     c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

     d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

     2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

     3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này."

     Theo thông tin bạn cung cấp, mẹ bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa tỉnh A, nếu mẹ bạn đi khám tại trạm y tế xã thì mẹ của bạn sẽ được hưởng chi phí khi khám chữa bệnh BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.      Để được tư vấn chi tiết về chi phí được chi trả khi chuyển tuyến BHYT quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp  luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178  để được tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Xin chân thành cảm ơn.