Tải mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
17:28 02/11/2017
Những đối tượng bảo trợ xã hội có thể được người khác nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định. Luật Toàn Quốc cung cấp mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định tại Nghị định 20/2021/NĐ-CP quy định chính sách xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
- Tải mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
- tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
- Tin tức nổi bật
- 19006500
- Tác giả:
- Đánh giá bài viết
MẪU TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ……………..
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
…………………………………………………………………………………………………….
đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...
....................................................................................................................................
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có
(Ghi bệnh...................................................................................................................... )
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ
HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ... tháng ... năm ...
|
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ...
|
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Liên kết tham khảo:
- Tổng đài tư vấn pháp luật miễn phí 24/7: 1900.6178
- Tư vấn pháp luật lao động miễn phí 24/7: 1900.6178
- Tư vấn pháp luật đất đai miễn phí 24/7: 1900.6178;
- Tư vấn pháp luật hình sự miễn phí 24/7: 1900.6178;
- Tư vấn pháp luật hôn nhân miễn phí 24/7: 1900.6178;
- Tư vấn pháp luật doanh nghiệp miễn phí 24/7: 1900.6178;