Trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau

Kiến thức của bạn:

• Trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau

Kiến thức của luật sư:

Căn cứ pháp lý:

• Quyết định 636QĐ-BHXH hồ sơ quy trình giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội 2016

Nội dung tư vấn về trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau

     Điều 13 Quyết định 636QĐ-BHXH hồ sơ quy trình giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội 2016 quy định về trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau như sau:

      Thứ nhất: Trách nhiệm của BHXH huyện

      a) Trách nhiệm của tổ Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ

• Hướng dẫn người sử dụng lao động, người lao động, thân nhân người lao động lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ.
• Tiếp nhận hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ người lao động, thân nhân người lao động hoặc từ người sử dụng lao động; chuyển ngay hồ sơ cho Tổ Thực hiện chính sách BHXH;
• Tiếp nhận từ hồ sơ từ Tổ Thực hiện chính sách BHXH 
• Trả 01 bản Danh sách theo mẫu C70b-HD cho người sử dụng lao động kèm theo hồ sơ chưa được duyệt; trả sổ BHXH cho người lao động thôi việc trước thời Điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi;
• Tổ chức lưu trữ hồ sơ và khai thác hồ sơ theo quy định.
• Trong khi tiếp nhận hồ sơ nếu phát hiện hồ sơ giả, hồ sơ có dấu hiệu gian lận thì báo cáo Giám đốc để có biện pháp xử lý kịp thời.

     b) Trách nhiệm tổ Thực hiện chính sách BHXH

• Kiểm tra hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với từng người lao động theo Danh sách do người sử dụng lao động chuyển đến; xét duyệt, lập 03 bản Danh sách theo mẫu C70b-HD và thực hiện.

      + Chuyển Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định BHYT 01 bản Danh sách theo mẫu C70b-HD để thực hiện chi trả cho người lao động;

      + Chuyển ngay cho đơn vị sử dụng lao động bản điện tử Danh sách C70b-HD;

      + Chuyển Tổ Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ 01 bản Danh sách theo mẫu C70b-HD và hồ sơ chưa duyệt để trả đơn vị sử dụng lao động; 01 bản Danh sách theo mẫu C70a-HD và Danh sách theo mẫu C70b-HD cùng toàn bộ hồ sơ đã duyệt để lưu trữ theo quy định.

• Kiểm tra hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ thai sản đối với người lao động đã thôi việc trước thời Điểm sinh con hoặc nhận con, nhận nuôi con nuôi và xác nhận trên sổ BHXH nội dung hưởng; xét duyệt và lập 02 danh sách giải quyết hưởng chế độ thai sản đối với người thôi việc trước thời Điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi theo mẫu số 01B-HSB: chuyển Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định BHYT 01 bản; chuyển Tổ Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ 01 bản cùng hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản của người lao động.
• Thực hiện hậu kiểm việc lập hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động và người sử dụng lao động;
• Chế độ báo cáo: Trước ngày 03 hàng tháng, lập 02 bản báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong tháng trước theo mẫu số 01A-HSB và mẫu số 01B-HSB để lưu 01 bản và 01 bản gửi BHXH tỉnh cùng toàn bộ cơ sở dữ liệu của số đối tượng đã giải quyết trong tháng trước.
• Trong khi giải quyết nếu phát hiện hồ sơ giả, hồ sơ có dấu hiệu gian lận thì báo cáo Giám đốc để có biện pháp xử lý kịp thời.

     c) Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định BHYT

• Tiếp nhận Danh sách theo mẫu số 70b-HD, tổ chức chi trả trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đến người lao động đầy đủ, thuận tiện và đúng thời hạn quy định tối đa là 4 ngày kể từ ngày nhận Danh sách C70b-HD; tạo Điều kiện thuận lợi nhất để người sử dụng lao động chủ động thực hiện trách nhiệm chi trả trợ cấp cho người lao động đầy đủ, thuận tiện đúng thời hạn.

• Lưu giữ theo quy định danh sách theo mẫu C70b-HD, 01B-HSB.

     Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra chủ trì phối hợp với Tổ Thực hiện chính sách BHXH, Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định BHYT tiến hành hậu kiểm, rà soát, đối chiếu cơ sở dữ liệu đóng BHXH, cơ sở dữ liệu cấp, quản lý giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các giấy tờ khác tại các cơ sở y tế, việc lập hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe, công tác chi trả và nhận tiền trợ cấp của người hưởng. [caption id="attachment_91231" align="aligncenter" width="450"] Trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau[/caption]

     Thứ hai: Trách nhiệm của BHXH tỉnh

• Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC hướng dẫn người sử dụng lao động, người lao động, thân nhân người lao động lập hồ sơ.
• Tiếp nhận hồ sơ, giải quyết, lưu trữ hồ sơ đã giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe cho người lao động.
• Phòng Chế độ BHXH kiểm tra, rà soát việc giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với BHXH huyện và việc lập hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe của người lao động, người sử dụng lao động do BHXH tỉnh quản lý; Phòng Kiểm tra chủ trì, phối hợp với Phòng Chế độ BHXH, Phòng Thu, Phòng Kế hoạch - Tài chính và Phòng Giám định BHYT thực hiện hậu kiểm, rà soát, đối chiếu cơ sở dữ liệu đóng BHXH, cơ sở dữ liệu cấp, quản lý giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các giấy tờ khác tại các cơ sở y tế, việc lập hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe, công tác chi trả và việc nhận tiền trợ cấp của người hưởng.
• Chế độ báo cáo: Trước ngày 05 hàng tháng, Phòng Chế độ BHXH tiếp nhận cơ sở dữ liệu giải quyết chế độ ốm đau, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ BHXH huyện và cập nhật vào cơ sở dữ liệu tại BHXH tỉnh trong tháng trước, tổng hợp để chuyển Phòng Công nghệ thông tin chuyển về Trung tâm Công nghệ thông tin BHXH Việt Nam; Phòng Chế độ BHXH tiếp nhận báo cáo theo mẫu số 01A-HSB và 01B-HSB từ BHXH huyện và của Phòng để lập báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong tháng trước theo mẫu 02-HSB kèm theo bản điện tử chuyển về Ban Thực hiện chính sách BHXH.

     Thứ ba: Trách nhiệm của các đơn vị nghiệp vụ trực thuộc BHXH Việt Nam

• Trung tâm Công nghệ Thông tin

     + Tiếp nhận cơ sở dữ liệu giải quyết hưởng chế độ độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do BHXH tỉnh chuyển đến để tích hợp vào cơ sở dữ liệu chung của toàn Ngành;

     + Xây dựng các chương trình phần mềm xét duyệt các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe để chuyển giao cho các địa phương thực hiện; xây dựng phần mềm để BHXH các địa phương kết xuất các báo cáo nghiệp vụ nêu tại Chương này trước ngày 05 hàng tháng. Trước ngày 05 hàng tháng kết xuất các chỉ tiêu báo cáo của toàn Ngành theo các mẫu 02-HSB, 22A-HSB, 22B-HSB để phục vụ công tác quản lý.

• Các đơn vị nghiệp vụ trực thuộc BHXH Việt Nam: Ban Thực hiện chính sách BHXH chủ trì phối hợp với các đơn vị nghiệp vụ chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra BHXH tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, BHXH huyện và đơn vị sử dụng lao động việc giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

   Bài viết tham khảo:

• Thẩm quyền các cấp quản lý bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế bảo hiểm thất nghiệp
• Trách nhiệm quản lý sổ bảo hiểm xã hội theo quy định

    Để được tư vấn về trách nhiệm của cơ quan bhxh khi giải quyết ốm đau quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.     Luật Toàn quốc xin chân thành cảm ơn.