Tải mẫu tờ khai cung cấp thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Tải mẫu tờ khai cung cấp thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ban hành Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH TẠI ĐÂY

Mẫu tờ khai cung cấp thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ban hành Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————

     

 

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI

THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

                  Kính gửi: ……………………………………………………….

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………………………………..

[02]. Số định danh: …………………………………………………………………………………………………………..

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………. [04]. Giới tính: ………..……. [05]. Quốc tịch …………………………..

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) …………………………………………………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……………………………………………………………………….

[06.3]. Tỉnh (thành phố) …………………………………………………………………………………………………….

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ……………………………………………………………………………………….

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………….. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thànhphố thuộc tỉnh) ……………. [08.4].Tỉnh (thành phố) ………………………………..

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ………………………………………………..

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………….  [09.4] .Tỉnh (thành phố) ………………………

[10]. Mức tiền đóng: ………….……. [11]. Phương thức đóng: …………………………………………………………

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………………………………………

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

 [14]. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

             …., ngày …. tháng …. năm ….

Người kê khai

>>> Tải mẫu tờ khai cung cấp thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Liên kết tham khảo