QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Kiến thức của bạn:

     Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định pháp luật?

Câu trả lời của luật sư:     Chào bạn!     Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn  đến phòng tư vấn pháp luật qua email – Luật Toàn Quốc. Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Bộ luật lao động năm 2012.
• Nghị định 05/2015/NĐ-CP Hướng dẫn một số nội dung của Bộ luật lao động 2012
• Luật bảo hiểm y tế 2008
• Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

Nội dung tư vấn :  Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định pháp luật?      Theo quy định của luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014:

    Quyền lợi của ng­ười tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được hướng dẫn tại thông tư liên tịch 06/2007:

   1. Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT để KCB và được hưởng quyền lợi theo quy định tại Thông tư này, cụ thể:

   - Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi theo quy định sau ba mươi ngày, kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì, trừ các trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế theo quy định sau:

• Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau một trăm tám mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
• Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau hai trăm bảy mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
• Ng­ười bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.

  - Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định.

    2. Ngư­ời có thẻ BHYT khi KCB ngoại trú, nội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập (sau đây viết tắt là cơ sở KCB BHYT) được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau:

• Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB (theo danh mục do Bộ Y tế quy định);
• Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
• Thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định;
• Máu và các chế phẩm của máu;
• Các phẫu thuật, thủ thuật;
• Chăm sóc thai sản và sinh đẻ;
• Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

   3. Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định tại điểm b, khoản 1 mục này theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, cụ thể:

• Khám, chữa bệnh ngoại trú:

        +Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí dưới 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho một đợtkhám, chữa bệnh ngoại trú;

        +Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí từ 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

• Khám, chữa bệnh nội trú:

       + Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

    4. Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục do Bộ Y tế ban hành sau khi thống nhất với Bộ Tài chính), được cơ quan BHXH thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu đồng) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

    5. Ng­ười tham gia BHYT tự nguyện khi KCB theo yêu cầu riêng, KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, KCB ở nước ngoài, được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế theo tỷ lệ quy định tại điểm c và d của khoản này nhưng không vượt quá mức quy định tại Phụ lục của Thông tư này.

    6. Đối với học sinh, sinh viên: Khi tham gia BHYT tự nguyện, ngoài quyền lợi KCB được hưởng theo quy định tại các điểm c và đ khoản này còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học theo quy định hiện hành. Trường hợp tử vong được trợ cấp 1.000.000 đồng (một triệu đồng).

    Bài viết tham khảo:

• Lệ phí cấp giấy phép lao động cho người nước ngoài làm tại Việt Nam
• Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép lao động theo quy định