MỨC HƯỞNG BHYT CỦA ĐỐI TƯỢNG K1

Kiến thức của bạn:  

Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám bệnh trái tuyến

Câu trả lời của luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm xã hội 2014;
• Quyết định 1351/2015/QĐ – BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Nội dung tư vấn về mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám bệnh trái tuyến:

1. Mức hưởng BHYT của đối tượng K1

      Theo quy định tại Điều 4 Quyết định 1351/2015/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 4: Mã nơi đối tượng sinh sống

Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.”

     Theo quy định trên, K1 là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật. Đây là nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng theo quy định tại điểm h khoản 3  Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;” [caption id="attachment_100567" align="aligncenter" width="465"] Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám bệnh trái tuyến[/caption]

2. Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám bệnh trái tuyến

     Theo quy định tại Khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

     Theo quy định trên, thẻ BHYT của đối tượng có mã là K1 (người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT; đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật); được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

    Cũng theo quy định tại Khoản 2 Điều 4 Quyết định 1351/2015/QĐ-BHXH thì:

“Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến; được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”

     Tóm lại, đối tượng K1 khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như đi đúng tuyến đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần có giấy chuyển tuyến.

Bài viết tham khảo:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh đúng tuyến theo quy định hiện nay;
• Mức hưởng bảo hiểm y tế 2018 theo quy định pháp luật;

     Để được tư vấn về mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám bệnh trái tuyến quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6178 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.