Bảo hiểm y tế

Câu hỏi của bạn: 

Câu trả lời của luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về cho chúng tôi qua địa chỉ Email: [email protected]. Với câu hỏi của bạn về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2018, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014
• Thông tư 40/2015/TT-BYT

     Nội dung tư vấn về bảo hiểm y tế

     Trước hết, hiện bạn đang đăng ký bảo hiểm y tế tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, nhưng bạn muốn đi khám thai và sinh con tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, thuộc trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến.

     1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Theo Điều 26 Luật bảo hiểm y tế 2008, thì việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm được quy định cụ thể như sau:

     "1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

     Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế."

     Theo đó thì việc bạn đăng ký khám thai và sinh con trái tuyến thì vẫn thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Bảo hiểm y tế

     2. Mức hưởng bảo hiểm đối với trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

      Căn cứ khoản 15 điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

     “a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

     b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

     c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

     d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

     đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

     Xét thấy, bạn thuộc nhóm đối tượng quy định tại điểm đ) khoản 15 Điều luật này và bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mức hưởng sẽ khác nhau giữa các tuyến bệnh viện khác nhau. Điều này được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

     "3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;..."

     Căn cứ theo quy định trên, nếu như bạn đăng ký khám thai và sinh con tại Bệnh viện phụ sản Trung ương (tuyến trung ương) thì mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 40% chi phí điều trị nội trú. Còn trong trường hợp bạn không điều trị nội trú, tức là không phải nằm viện thì bạn sẽ phải tự chi trả tiền viện phí

     Bên cạnh đó, căn cứ vào Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì:

     “4. Trường hợp cấp cứu:

     a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

     b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

     Theo đó, trong trường hợp xác định rằng bạn được đưa tới cơ sở khám chữa bệnh để khám thai hay sinh con trong tình trạng cấp cứu thì việc khám thai hay sinh con trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như khi khám thai, sinh con đúng tuyến, có nghĩa là được hưởng 100% tiền viện phí.

     3. Giấy chuyển viện

     Theo quy định tại khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT về việc sử dụng Giấy chuyển viện đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

     "Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;..."

     Theo đó, khi bạn muốn chuyển đến bệnh viện phụ sản trung ương để khám thai, sinh con thì chỉ cần Giấy chuyển viện của bệnh viện 19-8, tức là trong trường hợp này bạn phải xin giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên, bệnh viện 19-8 là bệnh viện có khoa sản (có khám thai, đỡ đẻ, mổ lấy thai), nên việc bạn xin giấy chuyển tuyến có thể sẽ gặp khó khăn. Có thể bệnh viện 19-8 không cho bạn xin chuyển viện và việc không cấp giấy chuyển viện cho bạn là không vi phạm quy định của pháp luật.

     Bài viết liên quan:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến
• Có được hưởng bảo hiểm y tế tại bệnh viện khác nơi đăng ký ban đầu

     Để được tư vấn vấn chi tiết về mức hưởng bảo hiểm y tế, quý khách vui lòng liên hệ tới để được luật sư tư vấn Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected] Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.