MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

   Căn cứ theo Thông tư số 16/2013/TT - BTP Hướng dẫn một số biểu mẫu lý lịch tư pháp, cụ thể mẫu tờ khai yêu cầu phiếu lý lịch tư pháp được quy định tại mẫu số 03: 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................  

1. Tên tôi là[1]:.......................................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :...................
3. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...
4. Nơi sinh[2]:................................................................................................................................
5. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................
6. Nơi thường trú ³:....................................................................................................................

......................................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴:...........................................................................................................................

......................................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................⁵Số:.....................................................

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:............................................................................ .

11. Họ tên cha:…………………………………….Ngày/tháng/năm sinh ………………
12. Họ tên mẹ:…………………………………… .Ngày/tháng/năm sinh ………………

   13.Họ tên vợ/chồng…………………….. ………  Ngày/tháng/năm sinh ………………

11. Số điện thoại/e-mail:........................................................................................................... .                                  

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

    Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

   Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷:  Số 1                     Số 2

   Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):    Có                      Không

      Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

     Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

    Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

                                                                        ..........., ngày ……… tháng …… năm ………

                                                                                                Người khai

                                                                                           (Ký, ghi rõ họ tên)

   2. Hướng dẫn viết mẫu tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp

[1] Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

[2] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

 Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

      Bạn có thể tải mẫu tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp tại:

      >>>>> Mẫu tờ khai yêu cầu xin cấp phiếu lý lịch tư pháp

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết sau:      Các trường hợp được tạm giữ phương tiện giao thông theo quy định mới nhất      Thu hồi tạm giữ thẻ Căn cước công dân      Để được tư vấn chi tiết về mẫu tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật hành chính 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.      Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.