Tải mẫu bản khai cá nhân đề nghị xác nhận thương binh

Tải mẫu bản khai cá nhân đề nghị xác nhận thương binh: Họ và tên:……………… Năm sinh..................Nguyên quán:................Trú quán:...................

TẢI MẪU BẢN KHAI CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THƯƠNG BINH

Thông tư liên tịch 28/2013 TTLT-BLĐTBXH-BQP ban hành ngày 22 tháng 10 năm 2013 hướng dẫn xác nhận liệt sĩ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với người hy sinh, bị thương trong chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu từ ngày 31/12/1991 trở về trước không còn giấy tờ quy định về mẫu bản khai cá nhân đề nghị xác nhận thương binh như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)

Họ và tên: …………………………………………………… Năm sinh…………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………….

Có quá trình tham gia cách mạng như sau:

Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng … năm đến tháng … năm …

 

 

 

Bị thương lần 1 ngày   tháng   năm          ; tại ……………….

Đơn vị khi bị thương: ………….

Trường hợp bị thương: ……………….

Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò): ………………..

Các vết thương cụ thể: ………………….

Đã được điều trị tại: ………………..từ ……… đến ……….

An dưỡng tại:………………..từ ……… đến ……….

Bị thương lần 2 ngày   tháng   năm          ; tại ……………….

Đơn vị khi bị thương: ………….

Trường hợp bị thương: ……………….

Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò): ………………..

Các vết thương cụ thể: ………………….

Đã được điều trị tại: ………………..từ ……… đến ……….

An dưỡng tại:………………..từ ……… đến ……….

Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật) ………………..

Giấy tờ gửi kèm theo đơn: ………………………………………./.

 

Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý)

(Xác nhận nơi cư trú và chữ ký người khai)

Ngày….. tháng…. năm…….
(Ký tên, đóng dấu)

….., ngày….. tháng…. năm…….
Người viết bản khai
(Ký, ghi họ, tên)

     >>> Tải mẫu bản khai của cá nhân đề nghị xác nhận thương binh

Liên kết tham khảo: