• Đoàn luật sư Thành phố Hà Nội
  • Công ty Luật TNHH Toàn Quốc
  • MST: 0108718004

Luật sư tư vấn gọi: 1900 6500

Dịch vụ tư vấn trực tiếp: 0918243004

văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp: Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .....1. Thông tin về người bị bệnh nghề nghiệp: - Họ tên ...... ; Số sổ BHXH:

  • Tải văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp
  • văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp
  • Biểu mẫu
  • 19006500
  • Tác giả:
  • Đánh giá bài viết

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm thất nghiệp. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 5 năm 2019 và thay thế Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 4 năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 5 năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Quyết định số 1515/QĐ-BHXH ngày 17 tháng 10 năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bãi bỏ Công văn số 4644/BHXH-CSXH ngày 18/11/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán phí giám định y khoa, Công văn số 3647/BHXH-CSXH ngày 21/9/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn tạm thời thực hiện chế độ TNLĐ, BNN theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động và các quy định khác do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành trước đây trái với quy định tại Quyết định này.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................  

  1. Thông tin về người bị bệnh nghề nghiệp:
- Họ tên ........................................ ; Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ............................... - Số CMND/Căn cước công dân (1) ...................... do CA........................ cấp ngày ..... tháng .... năm ..... - Nghỉ việc từ ngày ...... tháng ....... năm .......... - Tên đơn vị người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp: .......................... - Địa chỉ nơi cư trú khi bị bệnh nghề nghiệp (2):......................................................  ................................................................................................................................ - Số điện thoại di động: ...............................

- Thông tin về đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị bệnh nghề nghiệp:

  1. Hợp đồng lao động thứ hai
          - Tên đơn vị: ....................................................      2. .....................................
  1. Thông tin về bệnh nghề nghiệp:
- Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3): ...............

- Bị bệnh nghề nghiệp ngày ........ tháng ........ năm ......... theo kết quả hội chẩn hoặc khám bệnh nghề nghiệp số: ........ ngày ...... tháng ........ năm ......... của ............................................ (4)

  1. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp bệnh nghề nghiệp (5):
      Tiền mặt tại cơ quan BHXH        Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền            ATM, chủ tài khoản ………………. Số tài khoản ………… Mở tại ngân hàng …………… chi nhánh ……….

          Tôi cam kết bản thân bị bệnh nghề nghiệp đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.                                                                                                     ........., ngày ... tháng ... năm ... 

   

  Người đề nghị

               

   (ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn cách kê khai văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp

- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”

- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố

- (3) Nếu bị BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị BNN

Ví dụ 1: Ông A bị BNN lần đầu ngày 30/8/2016 và bị BNN tiếp theo ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai;

Ví dụ 2: Ông B bị TNLĐ lần đầu ngày 14/10/2016 và bị BNN ngày 14/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai;

- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp;

- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền trợ cấp (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); nếu lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản. Bạn có thể xem đầy đủ văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo đường link dưới đây: >>> Văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp Bài viết tham khảo

      Để được tư vấn chi tiết về văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi vềEmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.        Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

        Chuyên viên: Hồng Hạnh

Tư vấn miễn phí gọi: 1900 6178