PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ 

     Chào Luật sư!

     Tôi có tham gia bảo hiểm y tế, tôi muốn biết về phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Tôi xin chân thành cảm ơn luật sư.

Câu trả lời của Luật sư

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Căn cứ pháp lý

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008

1. Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế là gì?

     Điều 21 Luật bảo hiểm y tế quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

     Như vậy, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế được hiểu là những khoản chi phí mà quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tham khám, chữ bệnh. Theo quy định khi bạn tham gia bảo hiểm y tế  sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả những chi phí sau:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối tượng sau:

     + Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

     + Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

     + Trẻ em dưới 6 tuổi;

     + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

     + Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

     + Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; [caption id="attachment_204613" align="aligncenter" width="462"] Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

    Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế như sau:

     Như vậy, bạn cần phải xác định được mình tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng nào để có thể xác định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Ngoài ra, bạn có thể dựa trên mã số thẻ bảo hiểm y tế để tra cứu mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Ở trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn, bạn kiểm tra phần mã số thẻ  bảo hiểm tế ở ô thứ 2 người ta thường đánh số 1 đến 5 biểu thị mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

• Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán DVKT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
• Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
• Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
• Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
• Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

     Nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả với mức hưởng đã ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Còn về mức khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau: 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước; 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

     Các trường hợp không thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế  được quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế như sau:

     Như vậy, không phải trường hợp nào cũng được bảo hiểm y tế. Một số trường hợp sau đây sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế như sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác,... Do đó, dù bạn đã có thẻ bảo hiểm y tế những khi khám chữa bệnh thuộc các trường hợp trên tổ chức bảo hiểm y tế sẽ không tiến hành chi trả và bạn phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh. [caption id="attachment_204612" align="aligncenter" width="550"] Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

     KẾT LUẬN: Như vậy, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế không phải trường hợp nào bảo hiểm y tế cũng sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bạn. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả những chi phí trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế theo quy định mà chúng tôi đã tư vấn ở trên. Còn về mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ tùy thuộc vào việc bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào.

     Tuy nhiên, trên thực tế không phải một người chỉ thuộc một đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, có nhiều trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau dẫn đến cách xác định mức hưởng cũng sẽ khác nhau. Bên cạnh đó, khi bạn đi khám chữa bệnh không phải trường hợp nào bạn cũng xác định được mình đang khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Vì theo quy định thì có những trường hợp không khám chữa bệnh ở nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vẫn được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến.

     Bài viết tham khảo:

• Quy định về tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình
• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con
• Quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

                                                                                                                    Chuyên viên: Nguyễn Ngọc