Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT

Câu hỏi của bạn về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT: 

     Chào Luật sư, Nhờ luật sư tư vấn giúp em vấn đề sau: Vừa rồi em bị tai nạn và đi cấp cứu nhưng không mang thẻ bảo hiểm y tế nên chịu hoàn toàn viện phí.  Trường hợp của em có được thanh toán tiền bên bảo hiểm y tế không ạ?  Nếu có thì thời hạn được thanh toán kể từ lúc chữa bệnh đến lúc làm thủ tục bảo hiểm là bao lâu và ở đâu ạ?  

     Mong nhận được câu trả lời của Luật sư

     Em xin chân thành cảm ơn!

Câu trả lời của Luật sư về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT như sau:

1. Căn cứ pháp lý về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Tải Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế

2. Nội dung tư vấn về thanh toán lại chi phí điều trị không mang thẻ BHYT

      Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Thông thường, khi đi khám chữa bệnh, cá nhân cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế ngay lúc đó để được hưởng các chính sách theo quy định. Tuy nhiên một số trường hợp, do sơ suất hoặc vì một lý do nào đó mà không mang theo thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh chữa bệnh và họ muốn biết khi đó họ có được BHYT hoàn trả tiền không. Với trường hợp này chúng tôi xin đưa ra tư vấn như sau:

2.1 Thủ tục khám, chữa bệnh BHYT

    Khoản 1 Điều 15 quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT như sau:

 

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

=> Theo quy định trên khi người đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì cần phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì cần phải xuất trình những giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc những giấy tờ nhân thân hợp pháp khác. Đối với trường hợp của bạn thì việc bạn bị tai nạn giao thông được đưa đi cấp cứu nhưng bạn không mang theo thẻ BHYT là không tuân thủ đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh khi có thẻ bảo hiểm y tế.

    Tuy nhiên theo Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018 quy định: 

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

    Khoản 2 điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2014 có quy định về trường hợp thanh toán trực tiếp như sau:

Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây: a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này; c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

      Theo quy định trên đối với trường hợp cấp cứu thì người tham gia thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Đối với những trường hợp khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh thì cơ sở khám chữa bệnh đó cần phải cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo đó đối với việc cấp cứu không mang thẻ BHYT của bạn là không đúng trình tự thủ tục khi khám chữa bệnh BHYT, nên trong trường hợp này bạn có thể yêu cầu cơ quan bảo hiểm thanh toán lại tiền chi phí điều trị tương đương với mức hưởng của mình. [caption id="attachment_146954" align="aligncenter" width="530"] Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT[/caption]

2.2 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Theo điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh 2019 bao gồm:

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này. b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán. 2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Theo đó để tiến hành thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh cần chuẩn bị hồ sơ theo quy định trên nộp cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cần tiến hành giải quyết cho người bệnh theo đúng thời hạn luật cho phép.

    Tóm lại, trường hợp bạn đi cấp cứu mà không mang thẻ BHYT thì bạn có thể thanh toán lại với cơ quan BHXH. Vây nên, sau khi ra viện, bạn có thể đến cơ quan BHXH nơi bạn được cấp thẻ BHYT yêu cầu thanh toán lại chi phí điều trị. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí cho bạn trong thời gian bạn điều trị. 

     Ngoài ra bạn có thể tham khảo:

• Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2019 theo quy định
• Thanh toán trực tiếp tiền khám chữa bệnh hiện hành

    Để được tư vấn chi tiết về thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ BHYT, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Lê Hoan