MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG 

    Căn cứ theo thông tư 181/2016/TT-BQP hướng dẫn về hồ sơ, quy trình, trách nhiệm của cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan trong việc giải quyết hưởng các chế độ ốm đau; thai sản; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hưu trí và tử tuất trong Bộ Quốc phòng. Cụ thể mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động được quy định tại mẫu số 10A-HBQP:

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

…………..(1)…….. (Nhẹ hoặc nặng) …………..

1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên đơn vị: ………………………………………………………………………………………..

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại, Fax: ………………………………………………………………………………

- Tên, địa chỉ cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ………………………………….

2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

3. Những người tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

4. Sơ lược lý lịch người bị tai nạn:

- Họ tên: ………………………………………….. Nam, nữ: ………………………………….

- Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………..

- Quê quán: ………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): …………………………………

- Nơi làm việc: ……………………………………………………………………………………

- Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………

- Thời gian công tác: ……………………………………………………………………………

- Tuổi nghề: …………..; Bậc thợ (nếu có): …………………………………………………..

- Loại lao động: …………………………………………………………………………………

Có hợp đồng lao động: (2) …………………………………/không có hợp đồng lao động.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………………… (có/không)

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ….. giờ ….. phút….. ngày …… tháng ….. năm………....

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:……………………………………………………………………….

- Thời gian bắt đầu làm việc:…………………………………………………………………………

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……… giờ ………. phút…………………….

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: …….. (Do lỗi của người sử dụng lao động hay người laođộng hoặc do lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động)

8. Kết luận về vụ tai nạn: …………… (Là tai nạn lao động hay trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động) ………………………………..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………………

11. Tình trạng thương tích:

……………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do đơn vị để xảy ra tai nạn lao động trả (nếu có):

Tổng số …………………………………………….. đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………………………………………………………………………………đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: …………………………………………………… đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………………………………………………….. đồng;

- Thiệt hại về tài sản/thiết bị: …………………………………………………………… đồng./

Hướng dẫn ghi mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động

- (1) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương (thống nhất ghi cấp 2) theo Phụ lục 13 ban hành kèm theo Thông tư số 147/2012/TT-BQP ngày 27 tháng 12 năm 2012 của Bộ Quốc phòng.

- (2) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

Bạn có thể tải mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động tại:

>>>>>Mẫu biên bản điều tra về tai nạn lao động

     Trên đây là mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động. Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo

• Tư vấn chế độ thai sản miễn phí trực tuyến qua tổng đài
• Tư vấn trợ cấp thất nghiệp cho người lao động
• Tư vấn bảo hiểm xã hội cho doanh nghiệp và người lao động
• Tư vấn bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178