QUYỀN LỢI KHI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ LIÊN TỤC 5 NĂM

Kiến thức của bạn:  

     Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm

Câu trả lời của luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
• Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014

Nội dung tư vấn về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động;

-  Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng;

 - Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Hộ gia đình là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện bao gồm: cá nhân, những người có tên trong hộ khẩu (trong sổ tạm trú) (trừ các đối tượng tạm vắng hoặc quy định tham gia BHYT, hưởng quyền lợi BHYT ở nhóm  khác).

2. Điều kiện được hưởng và quyền lợi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm.

     Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

     Ngoài ra, tại điểm m khoản 2 Điều 3 Quyết định 1399/QĐ-BHXH-2014 quyết định ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.

“m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)”.

      Điểm d khoản 1 Điều 9 và khoản 3 Điều 7 Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 : 

“d) … Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. [caption id="attachment_69155" align="aligncenter" width="397"] Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm[/caption]

a. Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm

• Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm (trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.);
• Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương với 7.800.000 đồng (từ ngày 1/7/2017 lương cơ sở là 1.300.000 đồng/ tháng);
• Khám chữa bệnh đúng tuyến.

b. Quyền lợi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm.

    Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

     Ví dụ: Bà H tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2012 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2017 tổng số tiền chi phí KCB của bà tính đến 7/2017 là 50.000.000 đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 40.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả của bà đến là 10.000.000 đồng. Do bà tham gia BHYT 5 năm liên tục bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở (10.000.000 – 7.800.000 =2.200.000). Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2017 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng tiền lương cơ sở.

     Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng hiểu được quy định của pháp luật về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm. Còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

     Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

    Trân trọng./.